Berufsunfähigkeitsversicherung: Vergleichsmitteilung und nachgewiesene Besserung tragen die Leistungseinstellung

Redaktionelle Zusammenfassung · 839 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Einstellung anerkannter Berufsunfähigkeitsleistungen bestätigt

Vertragliche Schwelle und ursprüngliches Anerkenntnis

Der seit 1998 bestehende Vertrag sah Leistungen bei mindestens fünfzigprozentiger Berufsunfähigkeit vor. Die Bedingungen beschrieben außerdem zeitliche Voraussetzungen: eine voraussichtlich mindestens dreijährige Einschränkung beziehungsweise die Fortdauer eines bereits sechs Monate ununterbrochen bestehenden Zustands. Der Kläger hatte als angestellter Versicherungsmakler gearbeitet. Der Versicherer erkannte seine Leistungspflicht 2012 zunächst ab Mai dieses Jahres an. Nach einer ersten Nachprüfung wurde der Beginn rückwirkend bis November 2011 vorverlegt. Bei einer weiteren Nachprüfung gelangte ein vom Versicherer beauftragter psychiatrischer Gutachter zu der Einschätzung, die Voraussetzungen für mindestens fünfzigprozentige Berufsunfähigkeit lägen nicht mehr vor. Darauf stützte sich das Einstellungsschreiben vom 24. November 2017. Nach der einschlägigen Nachprüfungsklausel durfte der Versicherer seine Leistungen einstellen, wenn die Berufsunfähigkeit entfallen oder ihr Grad unter fünfzig Prozent gesunken war. Die Einstellung wurde nicht vor Ablauf eines Monats nach Absendung der Mitteilung wirksam.

Die ergänzende Beweisaufnahme im Berufungsverfahren

Im erstinstanzlichen Verfahren waren unterschiedliche sachverständige Bewertungen entstanden. Ein erster Gerichtsgutachter hatte fortbestehende Berufsunfähigkeit angenommen, seine Einschätzung aber nach Auffassung des Landgerichts nicht überzeugend mit unauffälligen beziehungsweise durchschnittlichen psychologischen Testergebnissen in Einklang gebracht. Nach wiederholten Nachfragen wurde deshalb ein weiterer Sachverständiger beauftragt. Dessen Bewertung bestätigte die erhebliche Besserung. Im Berufungsverfahren ließ der Senat dieses Gutachten ergänzen und hörte den Sachverständigen an. Er untersuchte dabei besonders den Einwand des Klägers, auch der Wegfall der Berufsunfähigkeit müsse zeitlich spiegelbildlich zu ihrem Eintritt beurteilt werden. Das Gericht beließ es somit nicht bei einer bloßen Übernahme des versicherereigenen Gutachtens.

Die Frage einer spiegelbildlichen Dauer blieb rechtlich offen

Ob die Vertragsbedingungen tatsächlich verlangten, dass die wiedergewonnene Berufsfähigkeit bereits sechs Monate bestanden habe und für mindestens drei weitere Jahre zu erwarten sei, musste der Senat nicht abschließend entscheiden. Nach seiner Überzeugung waren selbst diese vom Kläger verlangten zeitlichen Anforderungen erfüllt. Der Sachverständige bezog seine rückblickende und prognostische Einschätzung ausdrücklich auf den maßgeblichen Zeitpunkt im November 2017. Er wertete die Krankheitsgeschichte, frühere Untersuchungen, psychologische Testbefunde und ein eigenes ausführliches Gespräch aus. Danach bestand die ursprünglich mittelgradige bis schwere depressive Erkrankung allenfalls noch leichtgradig; die verbliebenen Beschwerden begründeten keine vertragsgemäße Berufsunfähigkeit. Dies ist eine fallbezogene gerichtliche Würdigung, keine allgemeine Aussage über die beruflichen Folgen einer bestimmten Diagnose.

Therapiefragen ersetzten nicht die Prüfung des tatsächlichen Zustands

Der Kläger beanstandete vermeintliche Widersprüche darüber, ob zur Wiederherstellung seiner Leistungsfähigkeit noch eine Therapie erforderlich gewesen sei. Der Sachverständige erläuterte, dass einzelne schriftliche Aussagen frühere Zeiträume betrafen. Für 2017 unterschied er zwischen der bereits wiederhergestellten beruflichen Leistungsfähigkeit und möglichen weiteren Maßnahmen zur Linderung verbliebener Beschwerden. Diese Klarstellung hielt der Senat für nachvollziehbar. Deshalb kam es nicht mehr darauf an, ob den Kläger versicherungsrechtlich eine Behandlungsobliegenheit traf. Ebenso wenig sah das Gericht Anlass für ein weiteres Gutachten nach § 412 ZPO. Entscheidend war die für ausreichend erachtete vorhandene Erkenntnisgrundlage, nicht eine pauschale Gleichsetzung unterbliebener Behandlung mit fehlender Erkrankung.

Auch der Altvertrag verlangte eine nachvollziehbare Mitteilung

§ 174 VVG war nach der Entscheidung aufgrund von Artikel 1 Absatz 1 und Artikel 4 Absatz 3 EGVVG auf den 1998 abgeschlossenen Vertrag nicht anwendbar. Dennoch genügte die tatsächliche gesundheitliche Verbesserung allein nicht, um die anerkannte Leistungspflicht zu beenden. Aus den Vertragsbedingungen und den vom Bundesgerichtshof in den Urteilen vom 17. Februar 1993 – IV ZR 228/91 und IV ZR 206/91 – entwickelten Anforderungen folgte eine Pflicht zur nachvollziehbaren Einstellungsmitteilung. Der Versicherte musste erkennen können, warum der Versicherer seine bisherige Bewertung änderte, und sein Prozessrisiko einschätzen können. Dazu gehörte grundsätzlich der Vergleich zwischen dem beim Anerkenntnis zugrunde gelegten Zustand und dem Zustand bei der Nachprüfung. Ein bloßes Gegenüberstellen unterschiedlicher Prozentwerte der Berufsunfähigkeit wäre hierfür nicht ausreichend gewesen. Ein zur Begründung verwendetes Gutachten musste außerdem zugänglich sein.

Warum das konkrete Schreiben den Anforderungen genügte

Das Einstellungsschreiben verwies auf den ursprünglichen ärztlichen Bericht, die damalige Depression und das seinerzeit aufgehobene berufliche Leistungsvermögen. Der Bericht erfasste die verschiedenen Teiltätigkeiten und deutliche funktionelle Einschränkungen, insbesondere bei Zeitdruck, psychischer Belastbarkeit und Publikumsverkehr. Dem stellte der Versicherer die nunmehr leichtgradige Depression und eine Tabelle zu den noch bestehenden beruflichen Einschränkungen gegenüber. Für die einzelnen Tätigkeiten wurden nur noch dreißig beziehungsweise vierzig Prozent angesetzt. Das herangezogene spätere Gutachten war dem Kläger zugänglich. In dieser konkreten Zusammenschau waren Ausgangszustand, Veränderung und berufliche Auswirkungen ausreichend erläutert. Eine zusätzliche prozentuale Untergliederung sämtlicher früher bereits anspruchsbegründend eingeschränkter Tätigkeitsbereiche verlangte der Senat nicht.

Kein neuer Vergleichsmaßstab durch rückwirkende Nachzahlung

Die spätere Vorverlegung des Leistungsbeginns schuf kein neues, eigenständig in die Zukunft bindendes Anerkenntnis. Sie erweiterte lediglich die schon anerkannte Leistungspflicht für die Vergangenheit. Deshalb verschob sich der maßgebliche Vergleichsmaßstab nicht in der vom Kläger verlangten Weise. Weitere methodische und verfahrensrechtliche Einwände bewertete der Senat als verspätet; die Beauftragung des zweiten Gerichtsgutachters hielt er zudem sachlich für ermessensfehlerfrei. Auch die hilfsweise beantragte Zurückverweisung scheiterte, weil kein entscheidungserheblicher Verfahrensfehler vorlag. Der Kläger musste die Berufungskosten tragen. Die Revision wurde nicht zugelassen. Über den Jahreswechsel 2017 hinaus wurden weder weitere Rentenleistungen noch die beanspruchte fortgesetzte Prämienbefreiung zugesprochen.