Private Krankenversicherung: Schwellenwerthinweis kann Beitragserhöhung ausreichend begründen

Redaktionelle Zusammenfassung · 876 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Rückzahlungsanspruch nach Beitragsanpassungen deutlich begrenzt

Mehrere Tarife und Anpassungsjahre mussten getrennt geprüft werden

Der Rechtsstreit betraf eine Kranken- und Pflegeversicherung mit unterschiedlichen Tarifbausteinen. Das Landgericht hatte unter anderem Beitragserhöhungen im Tarif S103 zum Januar 2017 und Januar 2020 sowie im Tarif AZ75 zum Januar 2018 für formell unwirksam gehalten. Der Versicherer griff die Entscheidung nur teilweise an. Er verteidigte insbesondere die Anpassung im Tarif S103 zum Januar 2020 und im Tarif A105 zum Januar 2019. Außerdem verlangte er, spätere wirksame Neufestsetzungen bei der Berechnung der Rückzahlung zu berücksichtigen. Die ältere Erhöhung im Tarif S103 um monatlich 18,39 Euro und diejenige im Tarif AZ75 um monatlich 1,40 Euro blieben dagegen im Urteil als unwirksam festgestellt.

Welche Informationen § 203 Absatz 5 VVG verlangt

Nach § 203 Absatz 5 VVG muss der Versicherer die maßgeblichen Gründe für eine Prämienanpassung mitteilen. Der Senat erläuterte unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, dass die veränderte Rechnungsgrundlage erkennbar sein muss, die nach § 203 Absatz 2 Satz 1 VVG die Neufestsetzung ausgelöst hat. Außerdem muss deutlich werden, dass die Veränderung eine gesetzlich geregelte Anpassung veranlasst. Nicht erforderlich ist dagegen eine vollständige versicherungsmathematische Erklärung. Der Versicherer muss insbesondere nicht sämtliche weiteren Faktoren benennen, die den neuen Beitrag beeinflusst haben. Das Begründungserfordernis ermöglicht dem Versicherungsnehmer nach der Entscheidung keine umfassende eigene Plausibilitätskontrolle der Kalkulation.

Die Unterlagen sind gemeinsam zu lesen

Die erforderliche Information kann sich aus mehreren gleichzeitig übersandten Dokumenten ergeben. Maßgeblich war deshalb nicht allein der allgemeine Text des Anschreibens. Das Gericht berücksichtigte zusätzlich den Nachtrag zum Versicherungsschein, das Informationsblatt und die beigefügten Tabellen mit Erläuterungen. Für die Anpassung im Tarif S103 zum Januar 2020 erklärte das Anschreiben zunächst das jährliche Prüfungsverfahren und die erforderliche Bestätigung durch einen unabhängigen Treuhänder. Zugleich verwies es für die konkret betroffenen Tarife auf das Informationsblatt. Dort wurde die Anpassung den gestiegenen Kosten der medizinischen Heilbehandlung und einer erhöhten Inanspruchnahme von Leistungen zugeordnet. Die Tarifkennzeichnung verband diese Erklärung mit dem Vertrag des Klägers.

Der Hinweis auf Schwellenwerte machte den gesetzlichen Auslöser deutlich

Besondere Bedeutung hatten die Tabellen zu den auslösenden Faktoren. Sie enthielten Schwellenwerte für Leistungsentwicklung und Sterblichkeit sowie die Erklärung, dass bei Überschreiten der oberen oder Unterschreiten der unteren Grenze eine Überprüfung und gegebenenfalls Anpassung erfolgt. Daraus konnte ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer nach Ansicht des Gerichts erkennen, dass ein im Voraus festgelegter Grenzwert maßgeblich ist. Die Beitragserhöhung beruhte damit erkennbar nicht auf einer freien Preisentscheidung des Versicherers. Ebenso wenig wurde sie als Reaktion auf das individuelle Leistungsinanspruchnahmeverhalten des Klägers dargestellt. Die zusammengehörigen Angaben vermittelten nach der gerichtlichen Würdigung die notwendige Verbindung zwischen veränderter Rechnungsgrundlage, Schwellenwert und gesetzlichem Anpassungsverfahren.

Auch die Anpassung im Tarif A105 war ausreichend erläutert

Für die Erhöhung im Tarif A105 zum Januar 2019 gelangte das Oberlandesgericht zum gleichen Ergebnis. Das Anschreiben nannte zwar zunächst mehrere mögliche Ursachen von Beitragsänderungen, darunter Leistungsausgaben, Lebenserwartung und Rechnungszins. Es beließ es aber nicht bei dieser allgemeinen Aufzählung. Die beigefügten Informationen bezeichneten für den betroffenen Tarif ausdrücklich die Leistungsentwicklung als maßgeblichen Grund. Eine weitere Erläuterung erklärte, welcher auslösende Faktor den Schwellenwert über- oder unterschritten hatte. Nach Auffassung des Gerichts versteht ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer die Begriffe Leistungsausgaben und Leistungsentwicklung in diesem Zusammenhang als Versicherungsleistungen im Sinne von § 203 Absatz 2 Satz 3 VVG. Ein Bezug allein zu seinen persönlichen Behandlungskosten lag fern.

Eine spätere Neufestsetzung trägt den gesamten Beitrag

Die wirksamen späteren Anpassungen lieferten nach der Entscheidung eine neue Rechtsgrundlage für die Prämie in ihrer gesamten neu kalkulierten Höhe. Hierfür verwies das Oberlandesgericht auf das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 16. Dezember 2020, IV ZR 314/19. Eine frühere unwirksame Erhöhung verhindert danach nicht, dass ein später ordnungsgemäß neu festgesetzter Gesamtbeitrag geschuldet wird. Diese Wirkung ist von einer rückwirkenden Rechtfertigung früherer Zahlungen zu unterscheiden. Für bereits zurückliegende Zeiträume konnte ein Erstattungsanspruch bestehen bleiben. Ab der neuen wirksamen Anpassung fehlte dagegen die Grundlage, denselben alten Erhöhungsanteil weiterhin als ohne Rechtsgrund gezahlt zu behandeln.

Auch eine Beitragssenkung kann eine neue Grundlage schaffen

Im Tarif AZ75 war später eine Senkung der Prämie mitgeteilt worden. Diese hatte bereits das Landgericht als formell wirksam behandelt. Für den rechtlichen Ansatz kam es daher nicht darauf an, dass die neue Festsetzung den Beitrag erneut erhöhte. Entscheidend war die wirksame Neukalkulation des Gesamtbeitrags. Auf dieser Grundlage begrenzte das Gericht die Erstattung für beide verbliebenen älteren Erhöhungen auf die im Verfahren zugrunde gelegten Zeiträume. Für den Tarif S103 waren dies 441,36 Euro, für den Tarif AZ75 weitere 33,60 Euro. Zusammen ergab sich der ausdrücklich zugesprochene Betrag von 474,96 Euro. Die Entscheidung gibt damit tarifbezogene Zahlungsfolgen und keine pauschale Rückzahlung aller früheren Erhöhungen vor.

Verfahrensausgang und Aussagegrenzen

Die Berufung des Versicherers hatte im angegriffenen Umfang Erfolg. Das Oberlandesgericht fasste den Urteilsausspruch neu und beließ es bei der Feststellung der beiden älteren unwirksamen Anpassungen sowie dem begrenzten Zahlungsbetrag. Die Berufungskosten wurden dem Versicherungsnehmer auferlegt; die Revision ließ das Gericht nicht zu. Aus dem Urteil folgt keine allgemeine Bestätigung jeder standardisierten Erhöhungsmitteilung. Ausschlaggebend war die konkrete Gesamtschau der Schreiben, Tarifangaben und Erläuterungen. Ebenso wenig entschied der Senat über jede denkbare materielle Beanstandung der Kalkulation. Seine Prüfung betraf den mitgeteilten Anpassungsgrund und die Bedeutung späterer formell wirksamer Neufestsetzungen für die geltend gemachten Rückforderungszeiträume.