Wirbelsäulenoperation: Echte Behandlungsalternativen und die Fähigkeit zur Einwilligung

Redaktionelle Zusammenfassung · 914 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Zwei Wirbelsäulenoperationen und fortbestehende Beschwerden

Organische Befunde und konservative Vorbehandlung

Die Klägerin litt bereits seit Jahren unter Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule. Physiotherapie, Akupunktur, Medikamente und eine Rehabilitation hatten keine ausreichende Besserung gebracht. Später kamen ausstrahlende Schmerzen, Kribbeln und Taubheitsgefühle hinzu. Bei der Rehabilitation war auch der Verdacht einer somatoformen Schmerzstörung geäußert worden. Der gerichtlich bestellte Sachverständige wertete die MRT-Aufnahmen selbst aus und erkannte eine erosive Osteochondrose mit fortschreitenden Veränderungen. Dieser Befund passte nach seiner Einschätzung zur Krankengeschichte und zur Beschwerdesymptomatik. Dass psychische Faktoren die Schmerzen beeinflussen konnten, beseitigte deshalb im konkreten Fall nicht die medizinische Grundlage der ersten Operation. Das Gericht setzte psychisch mitbedingte Schmerzen gerade nicht mit dem Fehlen einer körperlichen Erkrankung gleich.

Warum kein weiteres Gutachten erforderlich war

Die Patientin berief sich auf eine abweichende Begutachtung des Medizinischen Dienstes und verlangte ein weiteres Gutachten. Der Senat erläuterte zunächst, dass nach § 529 Absatz 1 Nummer 1 ZPO konkrete Zweifel an erstinstanzlichen Feststellungen auch ohne Verfahrensfehler eine erneute Tatsachenfeststellung erfordern können. Solche Zweifel sah er hier jedoch nicht. Der abweichende Gutachter hatte im Gegensatz zum gerichtlichen Sachverständigen die MRT-Bilder nicht selbst ausgewertet, sondern wesentlich auf den schriftlichen Befundbericht abgestellt. Zudem berücksichtigte seine Argumentation die erfolglosen konservativen Therapien und das Zusammenpassen von Beschwerden und Bildgebung nicht ausreichend. Die bloße Existenz gegensätzlicher gutachterlicher Bewertungen führte daher nicht automatisch zur Einholung eines weiteren Gutachtens.

Operationsmethode und zweite Stabilisierung

Auch die gewählte Technik der ersten Operation beanstandete das Gericht nicht. Nach Entfernung der Bandscheibe war ein selbststabilisierendes Implantat eingesetzt worden. Eine zusätzliche Stabilisierung von hinten schon bei diesem Eingriff war nach der sachverständigen Bewertung nicht zwingend: Die Kombination konnte Vorteile haben, erforderte aber einen größeren Eingriff mit zwei Zugängen. Vier Monate später war die gewünschte knöcherne Verbindung noch nicht eingetreten. Das Implantat lag zwar korrekt, wegen der fehlenden Fusion bestand jedoch eine Mikroinstabilität. Bei weiterhin erheblichen Beschwerden durfte deshalb die zusätzliche Stabilisierung als sinnvoll angesehen werden. Aus beiden Operationsberichten ergaben sich nach der Begutachtung keine Verstöße gegen den maßgeblichen medizinischen Standard.

Welche Alternativen aufgeklärt werden müssen

Bei der Aufklärung stellte der Senat auf § 630e Absatz 1 BGB und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten ab. Mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmöglichkeiten mit wesentlich unterschiedlichen Risiken oder Erfolgschancen eröffnen eine echte Wahl, über die informiert werden muss. Bei einer lediglich relativ indizierten Operation kann dazu auch Abwarten gehören. Allerdings muss diese Möglichkeit im konkreten Krankheitsbild tatsächlich eine ernsthafte Alternative sein. Eine konservative Behandlung, die lediglich kurzzeitig Beschwerden lindern könnte, ohne die zugrunde liegende Erkrankung zu bessern, ist nach der Entscheidung nicht ohne Weiteres eine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative. Entscheidend blieb also die erreichbare Wirkung angesichts der individuellen Befunde und der bereits ausgeschöpften Therapien.

Aufklärung vor dem ersten Eingriff

Für die erste Operation hielt der Sachverständige weitere konservative Ansätze angesichts der langen erfolglosen Behandlung und der fortschreitenden Veränderungen nicht für erfolgversprechend. Zusätzlich überzeugte sich der Senat durch die Anhörung davon, dass der behandelnde Arzt mit der Klägerin mehrfach über Operieren oder weiteres Ertragen der Schmerzen gesprochen hatte. Eine psychotherapeutische Behandlung hatte die Patientin nach ihren Angaben bereits begonnen. Das Gericht hielt es auch für erwiesen, dass sie dem Arzt bei den maßgeblichen Vorstellungen die vorausgegangene Rehabilitation und deren psychosomatische Einschätzung nicht mitgeteilt hatte. Ohne einen entsprechenden Hinweis musste er bei den orthopädisch erklärbaren Beschwerden nicht vorsorglich eine psychische Ursache weiter abklären.

Einwilligungsfähigkeit musste gesondert geprüft werden

Anders beurteilte das Oberlandesgericht zunächst die erstinstanzliche Behandlung der Aufklärung vor der zweiten Operation. Die Klägerin hatte behauptet, wegen starker Medikamente in einem Dämmerzustand gewesen zu sein. Darüber durfte das Landgericht nicht ohne Vernehmung des aufklärenden Arztes hinweggehen. Wirksame Aufklärung setzt voraus, dass der Patient die Informationen verstehen, eigenständig verarbeiten und darauf beruhend entscheiden kann. Die Einwilligungsfähigkeit ist gegebenenfalls von Amts wegen festzustellen und steht nach dem Urteil wie das Aufklärungsgespräch insgesamt zur Beweislast des Arztes. Eine unterschriebene Erklärung ist dafür ein wesentliches Indiz, ersetzt aber nicht die Prüfung konkreter Einwände gegen die tatsächliche Aufnahme- und Entscheidungsfähigkeit.

Ergebnis der ergänzenden Beweisaufnahme

Der Senat holte die unterbliebene Zeugenvernehmung nach. Der Arzt erinnerte sich aufgrund zahlreicher Gespräche an die Patientin und schilderte mehrere mündliche Erläuterungen ihrer Situation, der Möglichkeiten und der Operationsrisiken. Sie habe schmerzgeplagt gewirkt, jedoch keinen Anlass zu Zweifeln an ihrer Einwilligungsfähigkeit gegeben. Seine Aussage passte zur Behandlungsdokumentation, nach der auch ein ausbleibender Erfolg oder eine Verschlechterung besprochen worden waren. Das Gericht hielt die erforderliche Grundaufklärung deshalb für bewiesen. Eine möglicherweise medikamentös eingeschränkte Konzentration hinderte die Klägerin nach seiner Überzeugung nicht daran, die wesentlichen Informationen aufzunehmen. Maßgeblich war die konkrete Beweislage und keine allgemeine Annahme, Medikamente seien für die Einwilligungsfähigkeit unerheblich.

Schadensnachweis blieb zusätzlich erforderlich

Unabhängig davon fehlte nach dem Urteil der Nachweis, dass die geltend gemachten weiteren Beschwerden durch die Operationen verursacht worden waren. Auch bei unzureichender Aufklärung muss der Patient grundsätzlich beweisen, dass sein Gesundheitsschaden auf der Behandlung beruht. Bildgebend waren keine Verletzungen benachbarter Strukturen oder Nerven festzustellen. Sowohl der gerichtliche als auch der von der Klägerin angeführte Gutachter ordneten die Beschwerden vielmehr der Grunderkrankung und der psychischen Entwicklung zu. Damit scheiterten die Ersatzansprüche auch an dieser eigenständigen Voraussetzung. Die Entscheidung trennt folglich die medizinische Vertretbarkeit eines Eingriffs, die wirksame Zustimmung und den Nachweis behandlungsbedingter Schäden, ohne einen dieser Prüfungsschritte durch den anderen zu ersetzen.