Auslandsbehandlung: Deutsche Gebührensätze begrenzen den privaten Krankenversicherungsschutz

Redaktionelle Zusammenfassung · 906 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Hinweis zur Erstattung einer Auslandsbehandlung

Die vertragliche Grenze deutscher Gebührensätze

Die seit 1998 versicherte Klägerin verlangte noch weitere 6.745,33 Euro. Die vereinbarten Versicherungs- und Tarifbedingungen begrenzten Leistungen für Behandlungen im europäischen Ausland auf deutsche amtliche Gebührenordnungen. Die Versicherte hielt diese Gestaltung für unklar und unangemessen. Das Gericht legte die Bedingungen aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers aus, der sie aufmerksam liest und den erkennbaren Zusammenhang berücksichtigt. Aus einem weit gefassten Versprechen von Versicherungsschutz für Heilbehandlungen folge danach noch keine Zusage, jede ausländische Rechnung vollständig zu übernehmen. Ein solches Leistungsversprechen bedürfe näherer tariflicher Ausgestaltung. Begrenzungen seien deshalb nicht bereits als solche überraschend, sondern im Zusammenhang mit dem übrigen Vertragswerk zu prüfen.

Ein ausdrücklicher Hinweis auf weitergehenden Schutz

Für die Vertragsauslegung war bedeutsam, dass die Bedingungen eine zusätzliche Vereinbarung ausdrücklich ansprachen: Für vorübergehende Aufenthalte im europäischen Ausland konnte gegen einen Beitragszuschlag volle tarifliche Leistung ohne die Begrenzung auf deutsche Gebührenordnungen vereinbart werden. Diese Erläuterung machte aus Sicht des Senats erkennbar, dass der bestehende Schutz eine solche unbegrenzte Erstattung gerade nicht umfasste. Die Klägerin konnte deshalb aus dem allgemeinen Leistungsversprechen keine gegenteilige Erwartung herleiten. Entscheidend war nicht eine außerhalb des Vertrags vermutete Kenntnis des Versicherungsmarkts, sondern der konkrete Hinweis innerhalb der Bedingungen. Das Gericht beurteilte die Leistungsklauseln im Zusammenhang und sah darin weder einen versteckten Widerspruch noch eine irreführende Zusage vollständiger Kostenübernahme.

Transparenz verlangt keine individuelle Vorausberechnung

Auch den Einwand, die Versicherte könne ihre genaue Erstattungshöhe anhand der Klausel nicht selbst ausrechnen, ließ der Senat nicht gelten. § 307 Absatz 1 Satz 2 BGB verlangt eine möglichst klare Darstellung der Rechte und Pflichten, aber keine Darstellung sämtlicher denkbarer Abrechnungsfälle. Ein Krankenversicherer muss nach dem Beschluss die deutsche Gebührenordnung und alle zugehörigen Bestimmungen in seinen Bedingungen nicht so vollständig erklären, dass jeder Versicherte schon vor der Behandlung jede Leistung selbst berechnen kann. Die Bezugnahme auf das Gebührenrecht wird daher nicht allein durch dessen Komplexität intransparent. Der Senat unterschied die Verständlichkeit des vereinbarten Berechnungsmaßstabs von den Schwierigkeiten seiner späteren Anwendung auf einzelne Behandlungsleistungen.

Warum die Kostenbegrenzung den Vertrag nicht aushöhlte

Die Begrenzung benachteiligte die Klägerin nach Auffassung des Gerichts auch nicht unangemessen im Sinne von § 307 Absatz 2 Nummer 2 BGB. Eine Einschränkung gefährdet den Vertragszweck nicht schon deshalb, weil sie im Versicherungsfall einen Eigenanteil verursacht. Maßgeblich war, ob der Schutz für das versicherte Risiko durch die Regelung ausgehöhlt würde. Hier blieb die Kostenübernahme für medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlungen grundsätzlich erhalten; keine bestimmte Behandlungsmethode wurde ausgeschlossen. Beschränkt war die erstattungsfähige Höhe. Der Senat stellte außerdem auf das Interesse der Versichertengemeinschaft ab, bei Behandlern ohne Bindung an amtliche Gebührenordnungen nicht mit Erstattungsforderungen in beliebiger Höhe belastet zu werden.

Pistenbergung und Transport zum Krankenhaus

Gesondert stritten die Parteien über einen Schlitten, mit dem die Klägerin von der Piste geborgen worden war. Nach ihrem Verständnis handelte es sich dabei um ein Rettungsfahrzeug im Sinne des Vertrags. Der Senat folgte dem nicht. Er stellte auf das gewöhnliche Verständnis der vereinbarten Begriffe und auf den beschriebenen Transportzweck ab. Der Schlitten hatte die Klägerin lediglich bis zum Rettungstransporter gebracht, nicht zum nächstgelegenen Krankenhaus. Gerade auf das Fahrzeug für diese Krankenhausbeförderung bezogen sich jedoch die Bedingungen. Technische oder landesrechtliche Begriffsbestimmungen waren für das Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers nicht ausschlaggebend. Die notwendige Bergungsmaßnahme war deshalb nicht automatisch eine versicherte Transportleistung dieses Tarifs.

Die Rückzahlung bereits ausgekehrter Beträge

Gegen die teilweise erfolgreiche Widerklage wandte die Klägerin in der Berufung nicht mehr die Berechnung des Rückforderungsbetrags ein. Sie argumentierte vielmehr, der Versicherer habe mit der Zahlung und seinem Schriftverkehr ein bindendes Anerkenntnis abgegeben. Der Senat unterschied eine vom ursprünglichen Schuldgrund unabhängige Verpflichtung von einer vertraglichen Bestätigung einer bestehenden Schuld. Für eine selbstständige Zahlungspflicht gab es nach dem erkennbaren Parteiwillen keinen Anhaltspunkt. Ein deklaratorisches Anerkenntnis hätte wiederum übereinstimmende Willenserklärungen vorausgesetzt, mit denen ein Schuldverhältnis ganz oder teilweise dem Streit oder der Ungewissheit entzogen werden sollte. Eine bloße Leistungsabrechnung zusammen mit der Auszahlung belegte einen solchen vertraglichen Bindungswillen hier nicht.

Abrechnung und Teilerledigung waren kein Anerkenntnis

Auch eine vorbehaltlose Auszahlung ist nach den Ausführungen des Senats regelmäßig zunächst eine Erfüllungshandlung auf der Grundlage der vorherigen Berechnung. Daraus entsteht nicht ohne weitere Umstände eine Vereinbarung, welche spätere Korrekturen ausschließt. Die vorgelegten Schreiben änderten diese Bewertung im konkreten Fall nicht. Ebenso wenig folgte ein Anerkenntnis aus einer Teilerledigungserklärung des Versicherers. Diese betraf einen anderen Teil der von der Klägerin verlangten zusätzlichen Leistung, nämlich eine Differenz beim krankenhausindividuellen Zusatzentgelt. Die eigene Rückforderung des Versicherers war hiervon nicht erfasst. Der Gegenstand einer prozessualen Erklärung musste deshalb genau zugeordnet werden; ihre Wirkung ließ sich nicht auf sämtliche übrigen Positionen des Abrechnungsstreits übertragen.

Reichweite des Hinweises

Weitere rechnerische Einwände etwa zur Wahl des DRG-Schlüssels oder zu Physiotherapiekosten verfolgte die Klägerin in der Berufung nicht mehr. Der Hinweis konzentrierte sich deshalb auf die angegriffenen Vertragsklauseln, die Pistenbergung und das behauptete Anerkenntnis. Er kündigte eine Zurückweisung an, entschied sie aber noch nicht. Seine praktische Aussage liegt in der getrennten Prüfung mehrerer Ebenen: Auslandsversicherungsschutz sagt für sich genommen nichts über eine unbegrenzte Erstattungshöhe aus; medizinische Erforderlichkeit ersetzt keine Prüfung des vertraglich versicherten Leistungstyps; eine Zahlung begründet nicht ohne Weiteres einen endgültigen Verzicht auf Rückforderung. Welche Kosten zu tragen sind, hängt jeweils vom vereinbarten Tarif und dem konkreten Abrechnungsvorgang ab.