Unfallversicherung: Zahlreiche Arztberichte und Vorschüsse ersetzten keine rechtzeitige Invaliditätsfeststellung

Redaktionelle Zusammenfassung · 801 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Fristgerechte ärztliche Feststellung blieb trotz zahlreicher Unterlagen unverzichtbar

Verschiedene Unfallbausteine und zwei Stürze kurz nach Versicherungsbeginn

Der Kläger hatte seit August 2020 eine private Unfallversicherung mit mehreren Leistungsbausteinen. Im September rutschte er auf dem Balkon aus und stürzte auf die rechte Hand, den rechten Unterarm und den Hinterkopf. Wenige Wochen später will er bei einem Fahrradunfall auf das linke Knie und die linke Hand gefallen sein und sich den Daumen gebrochen haben. Er meldete beide Vorgänge dem Versicherer. Später verlangte er Leistungen für behauptete dauerhafte Einschränkungen, Verdienstausfall und weitere Schäden. Sein Zahlungsantrag in der Berufung belief sich auf 250.000 Euro. Das Landgericht hatte die Forderung wegen fehlender rechtzeitiger ärztlicher Invaliditätsfeststellung zurückgewiesen.

Vertrag unterschied Eintritt, ärztliche Feststellung und Geltendmachung

Die Versicherungsbedingungen enthielten mehrere zeitliche Voraussetzungen. Für die vom Senat zugrunde gelegten verbesserten Bedingungen musste die Invalidität innerhalb von zwei Jahren eintreten und innerhalb von drei Jahren ärztlich schriftlich festgestellt sowie gegenüber dem Versicherer geltend gemacht werden. Diese Anforderungen mussten nebeneinander erfüllt sein. Dauerhaftigkeit bedeutete nach der vertraglichen Definition, dass die Beeinträchtigung voraussichtlich länger als drei Jahre besteht und eine Änderung nicht zu erwarten ist. Der Senat ließ offen, ob tatsächlich eine entsprechende Invalidität eingetreten und rechtzeitig angemeldet worden war. Jedenfalls fehlte eine geeignete ärztliche Feststellung bis zum Ablauf der erweiterten Fristen im September 2023. Damit scheiterte der Anspruch bereits an einer eigenständigen vertraglichen Voraussetzung.

Ärztlicher Schluss durfte nicht durch bloße Krankengeschichte ersetzt werden

Die Feststellung muss nach dem Hinweis keine übermäßig präzise abschließende Bemessung enthalten. Sie braucht weder den genauen Umfang des Dauerschadens festzulegen noch dessen Ursache medizinisch schon abschließend richtig zu beurteilen. Sie muss aber einen konkreten Schaden, dessen Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit, die Dauerhaftigkeit und den Unfallbezug ausreichend umreißen. Dadurch soll der Versicherer erkennen können, welchen medizinischen Bereich er zu prüfen hat; zugleich soll die spätere Geltendmachung völlig anderer Gebrechen oder Ursachen begrenzt werden. Es bedarf deshalb eines ärztlichen Schlusses auf den dauerhaften unfallbedingten Zustand. Dass ein Arzt in der Anamnese die vom Patienten berichteten Stürze erwähnt, genügt hierfür nicht.

Berichte bestätigten teilweise Beschwerden, aber nicht die notwendige Verknüpfung

Mehrere Arztbriefe enthielten Diagnosen ohne Aussage zum Unfallbezug oder zur Dauerhaftigkeit. Eine Stellungnahme für den Arbeitgeber bescheinigte zwar länger anhaltende Einschränkungen, stellte jedoch ebenfalls keine Verbindung zu den Unfällen her. Der ausdrücklich für die Unfallversicherung angefertigte Bericht einer Praxisklinik ging weiter: Er verneinte nach der gerichtlichen Auswertung eine unfallbedingte Verursachung der Beschwerden und ordnete sie vorbestehenden Veränderungen zu. Die dort erwähnte Unfallgeschichte gab lediglich die Angaben des Klägers wieder. Ein späteres Gutachten des Versicherers bestätigte diese Einschätzung. Der Senat sah deshalb keine Grundlage dafür, einzelne Textstellen aus den Unterlagen so zusammenzulesen, als sei darin ärztlich eine unfallbedingte Invalidität festgestellt worden.

Spätere sozialmedizinische Begutachtung behob die fehlende Feststellung nicht

Auch andere für unterschiedliche Zwecke erstellte Unterlagen halfen dem Kläger nach dem Hinweis nicht. Ein Bericht über Arbeitsunfähigkeit auf Zeit enthielt keine Feststellung eines unfallbedingten Dauerschadens. Bei einem Reha-Bericht blieben zudem Ausstellungs- und Übermittlungszeitpunkt unklar; die Unfälle wurden wiederum nur in der Krankengeschichte wiedergegeben. Ein im sozialgerichtlichen Verfahren eingeholtes Gutachten vom Dezember 2023 lag erst nach Ablauf der erweiterten Feststellungsfrist vor. Außerdem stellte auch dieses nach der Auswertung des Senats nicht die behaupteten dauerhaften Unfallfolgen fest. Eine neue gerichtliche Begutachtung allein zur Frage, ob solche Schäden tatsächlich bestanden, war deshalb nicht veranlasst. Sie hätte die versäumte vertragliche Voraussetzung nicht nachträglich herstellen können.

Mehrfache Belehrung und ausdrückliche Vorläufigkeit der Vorschüsse

Der Versicherer hatte den Kläger nach den Anzeigen und erneut im weiteren Verlauf über Fristen und erforderliche ärztliche Unterlagen informiert. Den Schreiben waren auszufüllende Formulare beigefügt, deren Erhalt der Kläger bestätigt hatte. Einen unbeachteten erkennbaren Belehrungsbedarf sah der Senat daher nicht. Im Oktober und November 2021 gewährte Vorschüsse von insgesamt 3.000 Euro änderten daran nichts. Die Mitteilungen verwiesen ausdrücklich auf die noch ausstehende Begutachtung und den Zeitbedarf der Prüfung. Nach der zweiten Zahlung erinnerte der Versicherer erneut an die notwendige Invaliditätsbescheinigung. Auch die Einholung eines Gutachtens bedeutete unter diesen Umständen nicht, dass er unabhängig von dessen Ergebnis leisten oder auf die Einhaltung der Voraussetzungen verzichten werde.

Hinweis beschrieb weitere Lücken, ohne die Berufung schon abschließend zu entscheiden

Der Senat beanstandete zusätzlich, dass ein erheblicher Teil des Zahlungsantrags nicht nachvollziehbar begründet war. Die veröffentlichte Teilbetragsaufstellung enthält dabei eine rechnerisch unstimmige Aufzählung; für die tragende Abweisung sämtlicher Leistungsansprüche kam es darauf nicht entscheidend an. Maßgeblich blieb die fehlende rechtzeitige ärztliche Invaliditätsfeststellung. Der Senat kündigte die Zurückweisung nach § 522 Absatz 2 ZPO an, gab dem Kläger zwei Wochen zur Stellungnahme und hob den vorgesehenen Verhandlungstermin auf. Der Berufungsstreitwert sollte 250.000 Euro betragen. Die spätere Endentscheidung war damit noch nicht getroffen. Der Hinweis stellte insbesondere keine allgemeine Frist für alle Unfallversicherungen auf, sondern prüfte die konkret vereinbarten Bedingungen.