Stufenweise Wiedereingliederung begründet trotz Vergütung nicht automatisch eine GKV-Pflicht

Redaktioneller Kernsatz

Eine vergütete stufenweise Wiedereingliederung während fortbestehender Arbeitsunfähigkeit begründet für sich keine neue versicherungspflichtige Beschäftigung. Maßgeblich bleiben die tatsächlichen Vertragsverhältnisse und das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt.

Redaktionelle Zusammenfassung · 847 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat am 5. Mai 2026 entschieden, dass eine vergütete stufenweise Wiedereingliederung während fortbestehender Arbeitsunfähigkeit nicht ohne Weiteres Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung auslöst. Im Verfahren B 12 KR 6/24 R blieb ein zuvor wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfreier Arbeitnehmer mit seiner Revision erfolglos. Die während der Wiedereingliederung gezahlten Beträge führten nicht zu einer neuen versicherungspflichtigen Beschäftigung. Entscheidend war, dass kein entsprechend geändertes Arbeitsverhältnis festgestellt war. Die therapeutisch ausgerichtete Rückkehr an den Arbeitsplatz musste vom unverändert fortbestehenden ursprünglichen Arbeitsvertrag unterschieden werden.

Der Kläger war am 24. Januar 1961 geboren und seit 1990 wegen eines Einkommens oberhalb der maßgeblichen Jahresarbeitsentgeltgrenze privat krankenversichert. Nach einem Schlaganfall im September 2013 war er arbeitsunfähig. Vom 1. April 2015 bis zum 4. Oktober 2016 nahm er an einer stufenweisen Wiedereingliederung teil. Dabei erhielt er monatlich 2.440 Euro brutto. Die erste Abrechnung bezeichnete die Zahlung als außertarifliches Monatsentgelt; später wurde sie als Zuschuss zum Krankengeld korrigiert. Aus dieser Zahlung und seiner tatsächlich geleisteten Tätigkeit leitete der Kläger den Eintritt gesetzlicher Krankenversicherungspflicht ab.

Am 22. Januar 2016 beantragte er die Feststellung einer Pflichtmitgliedschaft ab Mai 2015. Die Krankenkasse lehnte dies ab. Auch seine Klage und die Berufung blieben erfolglos. Das Arbeitsverhältnis endete nach einem arbeitsgerichtlichen Vergleich zum 31. Oktober 2016. Für die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung kam es jedoch auf die Verhältnisse während des beanspruchten Versicherungszeitraums an. Der zeitliche Zusammenhang mit dem bevorstehenden 55. Geburtstag war Teil des Fallhintergrunds. Der tragende Grund der Entscheidung war aber nicht allein eine Altersgrenze, sondern das Fehlen einer neuen, entsprechend versicherungspflichtigen Beschäftigung.

Der Senat stellte zunächst klar, dass Arbeitsunfähigkeit als solche weder bestehende Krankenversicherungspflicht beendet noch bestehende Versicherungsfreiheit beseitigt. Für die Jahresarbeitsentgeltgrenze ist das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt maßgeblich, das vorausschauend aus den arbeitsvertraglichen Verhältnissen zu bestimmen ist. Eine unvorhersehbare Erkrankung macht den krankheitsbedingt geringeren tatsächlichen Zufluss nicht automatisch zum neuen regelmäßigen Arbeitsentgelt. Die ursprüngliche Vergütungsvereinbarung blieb hier maßgeblich, weil eine wirksame Änderung der zugrunde liegenden Beschäftigungsbedingungen nicht festgestellt worden war. Der bloße Vergleich zwischen den ausgezahlten 2.440 Euro und einer monatlich umgerechneten Entgeltgrenze griff deshalb zu kurz.

Die stufenweise Wiedereingliederung dient der medizinischen Rehabilitation. Nach der im Urteil erläuterten Einordnung tritt dafür neben das weiterbestehende Arbeitsverhältnis ein Rechtsverhältnis eigener Art. Die Hauptleistungspflichten des ursprünglichen Arbeitsvertrags ruhen während der Arbeitsunfähigkeit; die im Wiedereingliederungsplan vorgesehene Tätigkeit verfolgt vor allem einen therapeutischen Zweck. Sie soll die Rückkehr zur bisherigen Leistungsfähigkeit ermöglichen. Daraus wird nicht allein deshalb ein eigenständiges Teilzeitarbeitsverhältnis, weil der Betroffene bereits bestimmte Stunden im Betrieb tätig wird. Auch eine vereinbarte Zahlung, die sich an diesem zeitlichen Umfang orientiert, ändert die rechtliche Einordnung nicht automatisch.

Im konkreten Fall lag ein ärztlicher Wiedereingliederungsplan vom 20. März 2015 vor, den Arzt, Arbeitnehmer und Arbeitgeber unterzeichnet hatten. Vorgesehen waren zunächst drei Stunden täglich an fünf Tagen in der Woche; die Maßnahme wurde später verlängert. Das Landessozialgericht hatte darin keine Ersetzung des bisherigen Arbeitsvertrags und keine neue dauerhafte Teilzeitvereinbarung gesehen. An diese Tatsachenfeststellungen war das Bundessozialgericht nach § 163 Sozialgerichtsgesetz gebunden. Auch der spätere Vergleich über das Ende des bisherigen Arbeitsverhältnisses belegte keinen zuvor begründeten neuen Beschäftigungsvertrag mit einem entsprechend abgesenkten regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt.

Die ursprüngliche Bezeichnung auf einer Entgeltabrechnung führte ebenfalls zu keinem anderen Ergebnis. Für die rechtliche Bewertung kommt es auf die tatsächlichen Vereinbarungen und ihre Durchführung an, nicht auf ein einzelnes Abrechnungswort. Die Korrektur zum Krankengeldzuschuss war vor diesem Hintergrund Teil der Gesamtbetrachtung. Auch ein innerer Wunsch des Klägers, mit der Wiedereingliederung ein neues versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis zu begründen, ersetzte eine nach außen vereinbarte Vertragsänderung nicht. Der Senat unterschied damit zwischen subjektiver Zielsetzung und den objektiv festgestellten Rechten und Pflichten der Beteiligten. Diese Unterscheidung trägt die versicherungsrechtliche Statusentscheidung.

Soweit der Kläger die Sachverhaltsaufklärung der Vorinstanz beanstandete, genügte sein Vortrag nicht den Anforderungen an eine ordnungsgemäße Verfahrensrüge. Wer eine Verletzung der gerichtlichen Aufklärungspflicht geltend macht, muss die behauptete Lücke und die hierfür relevanten Beweismöglichkeiten ausreichend konkret bezeichnen. Ein allgemeiner Verweis auf eine arbeitsgerichtliche Akte oder auf mögliche weitere Erkenntnisse reichte hier nicht. Der Kläger legte insbesondere nicht hinreichend dar, welche konkret benannten Zeugen zu welchem Thema mit welchem zu erwartenden Ergebnis hätten gehört werden müssen. Deshalb blieb es bei den tatsächlichen Feststellungen des Landessozialgerichts.

Auch weitere rechtliche Ansätze halfen dem Kläger nicht. Die Auffangversicherung nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 Sozialgesetzbuch V griff angesichts seiner privaten Absicherung nicht ein. Aus einem unionsrechtlichen Arbeitnehmerbegriff ergab sich ebenfalls keine abweichende Zuordnung zur gesetzlichen Krankenversicherung. Das Bundessozialgericht wies die Revision insgesamt zurück; außergerichtliche Kosten waren auch für das Revisionsverfahren nicht zu erstatten. Damit blieb die Ablehnung der begehrten Pflichtmitgliedschaft bestehen. Das Urteil enthält jedoch keine Aussage, dass jede Arbeitsaufnahme nach längerer Erkrankung ungeachtet ihrer tatsächlichen vertraglichen Grundlage denselben Versicherungsstatus behalten müsste.

Für die Praxis ist deshalb eine sorgfältige Trennung erforderlich: Eine therapeutische Wiedereingliederung, ein echter Wechsel in eine anders vergütete Beschäftigung und eine dauerhafte Vertragsänderung sind nicht gleichzusetzen. Die Entscheidung betrifft die erste Konstellation bei unverändertem ursprünglichem Arbeitsverhältnis. Ob eine tatsächlich vereinbarte und durchgeführte Änderung des Arbeitsvertrags zu anderen versicherungsrechtlichen Folgen führt, muss anhand ihrer konkreten Voraussetzungen beurteilt werden. Maßgeblich sind belastbare Vereinbarungen, der fortbestehende oder veränderte Beschäftigungsinhalt und die zutreffende Prognose des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts. Eine niedrigere Auszahlung während der Rehabilitation liefert dafür allein noch keine ausreichende Grundlage.