Klinikabrechnung: Konkrete Gründe für die Revision nötig

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat am 7. Juli 2026 im Verfahren B 1 KR 53/25 B eine Nichtzulassungsbeschwerde eines Krankenhauses als unzulässig verworfen. Der Streit betraf die Abrechnung einer stationären Behandlung und die Kodierung eines akuten Nierenversagens. Das Krankenhaus hatte eine grundsätzliche Rechtsfrage nicht ausreichend dargelegt. Der Beschluss enthält deshalb keine neue abschließende medizinische Bewertung des Patienten und keine eigenständige Festlegung der richtigen Diagnose. Er erläutert vor allem die besonderen Anforderungen an eine Revision zu älteren Kodierregelungen.

Redaktionelle Zusammenfassung · 865 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat am 7. Juli 2026 im Verfahren B 1 KR 53/25 B eine Nichtzulassungsbeschwerde eines Krankenhauses als unzulässig verworfen. Der Streit betraf die Abrechnung einer stationären Behandlung und die Kodierung eines akuten Nierenversagens. Das Krankenhaus hatte eine grundsätzliche Rechtsfrage nicht ausreichend dargelegt. Der Beschluss enthält deshalb keine neue abschließende medizinische Bewertung des Patienten und keine eigenständige Festlegung der richtigen Diagnose. Er erläutert vor allem die besonderen Anforderungen an eine Revision zu älteren Kodierregelungen.

Das Krankenhaus behandelte einen 1934 geborenen Versicherten vom 21. April bis zum 1. Mai 2019 vollstationär. Es rechnete 4.111,43 Euro nach der Fallpauschale L60D ab. Als Hauptdiagnose kodierte es N17.91 nach der ICD-10-GM 2019, also ein akutes, nicht näher bezeichnetes Nierenversagen im Stadium 1. Daneben war E86 für einen Volumenmangel angegeben. Die Krankenkasse bezahlte zunächst, ließ den Behandlungsfall aber anschließend durch den Medizinischen Dienst prüfen.

Nach dieser Prüfung verlangte die Kasse 743,68 Euro zurück und verrechnete den Betrag mit einer anderen, unstreitigen Forderung des Krankenhauses. Dessen Klage blieb sowohl beim Sozialgericht Rostock im September 2022 als auch beim Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern im Juli 2025 erfolglos. Das LSG stellte insbesondere darauf ab, dass bei dem angenommenen Kreatininanstieg keine ausreichende Flüssigkeitsversorgung bestanden habe. Der Versicherte sei bereits zu Hause dehydriert gewesen. Als maßgebliche Hauptdiagnose betrachtete das Gericht deshalb den Volumenmangel.

Nach den Feststellungen der Vorinstanz war die Behandlung vor allem durch Infusionen und eine rasche Verbesserung des Flüssigkeitshaushalts sowie der Laborwerte geprägt. Die Voraussetzungen der geltend gemachten Nierenversagensdiagnosen sah das LSG nicht als erfüllt an. Es ging von der geringer vergüteten Fallpauschale K62C aus. Das Krankenhaus wandte sich gegen die Nichtzulassung der Revision und berief sich ausschließlich auf grundsätzliche Bedeutung. Seine Frage betraf die Kodierung eines prärenalen akuten Nierenversagens bei erhöhtem Kreatinin ohne sichergestellte ausreichende Hydration.

Für eine Grundsatzrüge muss nach § 160a Absatz 2 Satz 3 SGG eine konkrete Rechtsfrage bezeichnet werden. Zusätzlich sind deren Klärungsbedürftigkeit, ihre Bedeutung für den jeweiligen Fall und ihre über den Einzelfall hinausreichende Relevanz darzulegen. Diese Anforderungen gelten auch bei Streitigkeiten über Krankenhausvergütungen. Allerdings weisen jährlich fortentwickelte Abrechnungsregelungen Besonderheiten auf. Eine Frage zu einer bereits abgelösten Fassung eröffnet deshalb nicht allein dadurch eine Revision, dass sie für die Vergütung eines früheren Behandlungsfalls noch wichtig ist.

Der Senat verwies auf den Charakter des Fallpauschalensystems als fortlaufend lernendes Vergütungssystem. Die Vertragsparteien können Fehler, Unklarheiten und Fehlentwicklungen durch Änderungen für spätere Abrechnungsjahre korrigieren. Deshalb kommt Fragen zur Auslegung einer alten Kodierfassung regelmäßig keine fortdauernde grundsätzliche Bedeutung zu. Hinzu tritt seit Januar 2020 das Verfahren vor dem Schlichtungsausschuss auf Bundesebene nach § 19 KHG. Es ermöglicht eine verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen und ist nicht auf eine rein juristische Auslegung vorhandener Texte beschränkt.

Eine revisionsgerichtliche Klärung kann dennoch in Betracht kommen. Der Beschluss beschreibt dafür alternative Konstellationen, die in der Beschwerde konkret aufgezeigt werden müssen. Dazu gehört zunächst, dass ein Schlichtungsverfahren nicht möglich ist oder trotz ordnungsgemäßer Anrufung keine Lösung erbracht hat. Eine andere Möglichkeit betrifft strukturelle Rechtsfragen, die sich mit den strengen juristischen Auslegungsmaßstäben beantworten lassen und nicht lediglich medizinische Bewertungen oder die Weiterentwicklung des Vergütungssystems verlangen. Auch widersprüchliche obergerichtliche Entscheidungen zu einer Vielzahl noch offener gleich gelagerter Fälle können Bedeutung haben.

Das Krankenhaus legte keine dieser Konstellationen hinreichend dar. Der Hinweis auf einen Schlichtungsbeschluss vom September 2020 zur Kodierempfehlung 268 genügte dafür nicht. Er ersetzte insbesondere keine nachvollziehbare Erklärung, weshalb die konkret aufgeworfene Frage einer höchstrichterlichen Entscheidung bedurfte und nicht im vorgesehenen System der Klärung oder Fortentwicklung behandelt werden konnte. Die Beschwerde musste die besondere Bedeutung gerade ihrer Frage begründen. Allgemeine Hinweise auf Schwierigkeiten der medizinischen Einordnung oder der Vergütung reichten hierfür nicht aus.

Auch eine weiter gefasste Frage, ob Klassifikationen sämtliche Erkrankungen und Leistungen abbilden müssten, eröffnete keinen Zugang zur Revision. Bei Vergütungsregelungen sind nach der gefestigten Rechtsprechung vor allem Wortlaut und Systematik maßgeblich. Eine ergänzende Bewertung danach, welche Leistung wirtschaftlich ähnlich erscheint oder welche Vergütung angemessen sein könnte, ist nicht ohne Weiteres zulässig. Lücken oder unbefriedigende Ergebnisse sollen grundsätzlich von den zuständigen Vertragsparteien für die Zukunft korrigiert werden. Das Krankenhaus zeigte keinen darüber hinausgehenden aktuellen Klärungsbedarf auf.

Unabhängig davon fehlte eine ausreichende Darlegung, weshalb die Frage im konkreten Verfahren entscheidungserheblich sein sollte. Nach dem sozialgerichtlichen Revisionsrecht wäre das BSG gemäß § 163 SGG an die tatsächlichen Feststellungen des LSG gebunden gewesen, soweit keine zulässigen und begründeten Verfahrensrügen gegen sie erhoben wurden. Solche Angriffe waren hier nicht vorgebracht. Die Vorinstanz hatte gerade kein entsprechend zu kodierendes akutes Nierenversagen festgestellt.

Vor diesem tatsächlichen Hintergrund erklärte das Krankenhaus nicht ausreichend, weshalb eine abstrakte Frage zur vollständigen Abbildung sämtlicher Krankheitsbilder den Rechtsstreit anders entscheiden würde. Die aufgeworfene Frage setzte einen medizinischen und abrechnungsrelevanten Ausgangspunkt voraus, den die bindenden Feststellungen nicht trugen. Eine Nichtzulassungsbeschwerde dient nicht dazu, diese Feststellungen ohne geeigneten Zulassungsgrund durch die eigene medizinische Sichtweise zu ersetzen. Der Beschluss trennt damit die behauptete allgemeine Kodierfrage von der konkreten Tatsachengrundlage des abgeschlossenen Berufungsverfahrens.

Die Beschwerde wurde als unzulässig verworfen. Das Krankenhaus trägt die Kosten; der Streitwert beträgt 743,68 Euro. Damit wurde die Revision nicht eröffnet. Für die Einordnung bleibt entscheidend, dass das BSG die Beschwerdebegründung und die Voraussetzungen einer höchstrichterlichen Klärung prüfte. Es stellte weder selbst eine neue Diagnose noch entschied es losgelöst vom Behandlungsfall über jede denkbare Kodierung eines prärenalen Nierenversagens. Der Zahlungsstreit blieb auf Grundlage des Berufungsurteils entschieden.