Geriatrische Komplexbehandlung: Kodiermerkmale und Wirtschaftlichkeit sind getrennt zu prüfen

Redaktioneller Kernsatz

Zwei Therapiebereiche müssen nach OPS 2018 nicht jede Woche eingesetzt werden. Die Krankenkasse darf innerhalb des aufrechterhaltenen Prüfgegenstands weitere Gründe vorbringen.

Redaktionelle Zusammenfassung · 866 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26. März 2026 im Verfahren B 1 KR 5/25 R mehrere Fragen zur Vergütung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung geklärt. Nach dem maßgeblichen Operationen- und Prozedurenschlüssel des Jahres 2018 mussten mindestens zwei Therapiebereiche nicht in jeder einzelnen Behandlungswoche eingesetzt werden. Auch eine Kryotherapie konnte grundsätzlich mit ihrer tatsächlichen Dauer zählen. Damit war der Vergütungsstreit aber nicht entschieden: Die konkrete Behandlung musste zusätzlich wirtschaftlich und medizinisch geeignet sein. Hierzu fehlten Feststellungen. Das BSG hob deshalb das Berufungsurteil auf und verwies den Fall zurück.

Das Krankenhaus behandelte eine 1933 geborene Versicherte vom 6. bis 26. Juli 2018. Nach einer unfallchirurgischen Behandlung wurde sie am 9. Juli in die Geriatrie verlegt. Das Krankenhaus berechnete insgesamt 6.726,90 Euro nach der Fallpauschale I41Z einschließlich eines Zusatzentgelts. Grundlage war unter anderem der Kode OPS 8-550.1. Er setzte mindestens 14 Behandlungstage und mindestens 20 Therapieeinheiten von durchschnittlich 30 Minuten voraus. Die Krankenkasse zahlte zunächst und ließ die Rechnung anschließend durch den Medizinischen Dienst prüfen. Dieser beanstandete insbesondere, dass in der letzten Behandlungswoche keine zwei Therapiebereiche eingesetzt worden seien.

Die Krankenkasse verlangte daraufhin 2.379,87 Euro zurück und rechnete diesen Betrag gegen eine andere, unstreitige Forderung des Krankenhauses auf. Sie hielt eine niedrigere Fallpauschale für richtig. Sozialgericht und Landessozialgericht gaben dem Krankenhaus Recht. Nach Auffassung des Landessozialgerichts war die wöchentliche Beteiligung zweier Therapiebereiche nicht erforderlich. Außerdem sah es die Krankenkasse mit weiteren Einwänden als ausgeschlossen an, weil diese nicht in der abschließenden Prüfentscheidung genannt worden waren. Das BSG bestätigte zwar wesentliche Aussagen zur Auslegung des Kodes, widersprach aber diesem umfassenden Ausschluss weiterer Begründungen.

Bei der Auslegung des OPS stellte der Senat auf Wortlaut und Systematik ab. Das Mindestmerkmal verlangte den teamintegrierten Einsatz von mindestens zwei aus vier bezeichneten Therapiebereichen. Eine Vorgabe, dass dies jeweils innerhalb einer Woche geschehen müsse, enthielt die Regelung nicht. Die nach Behandlungstagen gestaffelten Unterkategorien legten eigenständige Gesamtzeiträume fest. Sie bauten nicht wie einzelne Wochenbausteine aufeinander auf. Für das betreffende Mindestmerkmal genügte deshalb der Einsatz zweier Therapiebereiche innerhalb der gesamten kodierten Behandlung. Daraus folgte allerdings noch keine abschließende Aussage über die medizinische Qualität der tatsächlich durchgeführten Versorgung.

Diese Auslegung bestätigte der Vergleich mit anderen Mindestmerkmalen. Für Teambesprechungen sah der OPS ausdrücklich einen wöchentlichen Rhythmus vor. Für ein standardisiertes geriatrisches Assessment waren Beginn und Ende der Behandlung festgelegt. Solche zeitlichen Vorgaben ließen sich nicht auf alle übrigen Merkmale übertragen. Ebenso wenig verlangte der Wortlaut des OPS, dass auf jedes bei einer Teambesprechung dokumentierte Ziel zwingend eine bestimmte einzelne Maßnahme folgen musste. Ob der tatsächliche Behandlungsverlauf zur Erreichung des Gesamtziels ausreichte, blieb jedoch unter dem gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsgebot gesondert zu untersuchen. Preisrechtliche Mindestmerkmale und medizinische Eignung waren auseinanderzuhalten.

Für die Kryotherapie lehnte der Senat eine pauschale Halbierung der dokumentierten Behandlungszeit ab. Der Begriff der Therapieeinheit knüpfte hier an die Dauer der Anwendung des therapeutischen Mittels an, nicht an eine durchgehende Anwesenheit des Therapeuten. Eine Entscheidung des Schlichtungsausschusses aus Dezember 2020 konnte für die vorliegende Rechnung schon zeitlich nicht herangezogen werden: Das Prüfverfahren war bereits im Februar 2019 abgeschlossen. Eine allgemeine Aussage, jede beliebige passive Maßnahme müsse stets vollständig vergütet werden, traf das Gericht damit nicht. Erforderlich blieben tatsächliche Durchführung, medizinische Indikation und die weiteren rechtlichen Voraussetzungen.

Für das weitere Verfahren war die Unterscheidung zwischen einer abschließenden Prüfentscheidung und deren wesentlichen Gründen entscheidend. Nach § 8 Prüfverfahrensvereinbarung 2016 wird verbindlich festgelegt, welche beanstandeten Prüfgegenstände noch streitig bleiben. Bei einer Kodierprüfung betrifft dies insbesondere die beanstandeten Diagnosen oder Prozeduren und die daraus folgende Vergütung. Nicht verbindlich festgeschrieben wird dagegen jede einzelne Begründung. Die Krankenkasse darf ihre aufrechterhaltene Beanstandung im Gerichtsverfahren auf zusätzliche Gründe stützen. Sie kann damit aber weder beliebig neue Prüfgegenstände eröffnen noch zuvor akzeptierte Gegenstände ohne Weiteres wieder infrage stellen.

Auch die Frist zur Mitteilung der wesentlichen Gründe bleibt bedeutsam. Das Urteil gestattet nicht, erst nach Fristablauf überhaupt eine tragfähige abschließende Entscheidung mitzuteilen. Es betrifft vielmehr die spätere Ergänzung der Begründung innerhalb einer rechtzeitig mitgeteilten und aufrechterhaltenen Beanstandung. Hier durfte die Krankenkasse deshalb weitere Voraussetzungen des weiterhin streitigen OPS 8-550.1 ansprechen. Dazu gehörte der Einwand, dass die konkrete Komplexbehandlung unwirtschaftlich gewesen sei. Eine Kodierprüfung beschränkt sich nach der Entscheidung nicht notwendig auf die mechanische Frage, ob die im Kode genannten Mengen- und Zeitvorgaben formal erreicht wurden.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Sozialgesetzbuch V verlangt ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen. Ein Verstoß kann auch vorliegen, wenn eine Behandlung wegen zu geringen Mitteleinsatzes oder ungeeigneter Ausgestaltung ihr Ziel nicht hinreichend erreichen kann. Das Landessozialgericht muss deshalb unter anderem prüfen, ob die Kryotherapie medizinisch angezeigt und ärztlich angeordnet war. Die von der Krankenkasse behaupteten Gegenanzeigen waren noch nicht abschließend geklärt. Außerdem ist zu untersuchen, ob zwei zeitlich weit auseinanderliegende Ergotherapieeinheiten für das angestrebte Behandlungsziel ausreichten. Behauptete Mängel sind dabei nicht mit bereits festgestellten Behandlungsfehlern gleichzusetzen.

Der Vergütungsanspruch blieb somit hinsichtlich der streitigen Höhe offen. Die Erforderlichkeit des stationären Aufenthalts über den gesamten Zeitraum war hier kein zur gerichtlichen Prüfung gestellter Streitgegenstand; die Eignung der dem OPS zugeordneten Einzelbehandlungen war es dagegen. Das Urteil verbindet eine klare Begrenzung zusätzlicher Kodieranforderungen mit einer eigenständigen Prüfung der konkreten Wirtschaftlichkeit. Für die Abrechnungspraxis kommt es deshalb sowohl auf die genaue Fassung des OPS als auch auf die dokumentierte medizinische Ausgestaltung an. Die Kostenentscheidung blieb dem Landessozialgericht vorbehalten, während das BSG den Revisionsstreitwert auf die verrechnete Differenz festsetzte.