Zahnersatzbonus: Ein unverschuldet ausgefallener Vorsorgetermin muss den Zuschuss nicht kosten

Redaktioneller Kernsatz

Fällt eine jährliche Zahnvorsorge aus einem begründeten Ausnahmegrund einmalig aus, kann der 75-Prozent-Festzuschuss erhalten bleiben. Die Lage der Lücke im Zehnjahreszeitraum ist unerheblich; die Kasse hat kein Ermessen.

Redaktionelle Zusammenfassung · 897 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat am 28. Mai 2026 die Rechte von Versicherten bei einer einmaligen Lücke im zahnärztlichen Bonusheft gestärkt. Im Verfahren B 1 KR 22/25 R ging es um den höchsten Festzuschuss zu einer Zahnersatzbehandlung. Die Klägerin hatte einen vereinbarten Vorsorgetermin wegen einer Corona-Infektion nicht wahrnehmen können. Ein Ersatztermin in ihrer bisherigen Praxis war im selben Kalenderjahr nicht mehr verfügbar. Das BSG wies die Revision der Krankenkasse zurück. Es stellte zugleich klar, dass bei einem begründeten Ausnahmefall kein freies Ermessen der Kasse über die Gewährung des höchsten Zuschusses besteht.

Die Versicherte hatte ihre Zähne regelmäßig gepflegt und jährlich zahnärztliche Untersuchungen wahrgenommen. Für den 24. November 2022 war erneut ein Termin vereinbart. Dieser musste wegen der Infektion ausfallen. Die nächste Untersuchung fand am 31. Januar 2023 statt; an diesem Tag wurde auch der Heil- und Kostenplan für die Versorgung eines Zahns erstellt. Die Kasse bewilligte lediglich den Basis-Festzuschuss von 60 Prozent der festgesetzten Kosten der Regelversorgung. Einen Zuschuss von 75 Prozent lehnte sie wegen des unvollständigen Bonushefts ab. Der Widerspruch blieb erfolglos, obwohl die Versicherte den krankheitsbedingten Ausfall erläutert hatte.

Das Sozialgericht verpflichtete die Kasse zur erneuten Entscheidung und wies die weitergehende Klage ab. Das Landessozialgericht bestätigte dies. Beide Gerichte sahen einen begründeten Ausnahmefall, gingen aber von einem verbleibenden Entscheidungsermessen der Krankenkasse aus. Die Kasse verfolgte mit ihrer Revision insbesondere die Auffassung, dass die höchste Bonusstufe auf einem lückenlosen Fünfjahresbonus aufbauen müsse. Deshalb könne eine Lücke innerhalb der letzten fünf Jahre nicht durch die Ausnahmeregelung ausgeglichen werden. Außerdem verwies sie darauf, dass nach dem ursprünglich geplanten Novembertermin noch mehrere Wochen bis zum Jahresende verblieben seien.

Das BSG unterschied zunächst zwischen dem regulären und dem ausnahmsweise erhaltenen höchsten Festzuschuss. Für den regulären Anspruch müssen Erwachsene in den maßgeblichen zehn Kalenderjahren grundsätzlich jedes Jahr eine Untersuchung wahrgenommen haben. Ausgangspunkt für die Berechnung ist der Behandlungsbeginn, hier die Erstellung des Heil- und Kostenplans. Damit waren die Jahre 2013 bis 2022 zu betrachten. Weil 2022 tatsächlich keine Untersuchung stattgefunden hatte, waren die normalen Voraussetzungen nicht vollständig erfüllt. Die im Januar 2023 nachgeholte Untersuchung beseitigte diese kalenderjährliche Lücke nicht. Entscheidend wurde deshalb die eigenständige Ausnahmevorschrift des § 55 Absatz 1 Satz 7 SGB V.

Ein begründeter Ausnahmefall setzt nach dem BSG einen nicht konkret vorhersehbaren Umstand voraus, der die rechtzeitig geplante Untersuchung verhindert. Versicherte müssen ihre Termine so organisieren, dass die Jahresfrist bei einem gewöhnlichen Verlauf eingehalten werden kann. Sie dürfen das Kalenderjahr aber grundsätzlich ausschöpfen und müssen nicht für alle denkbaren Störungen zusätzliche Ersatztermine vorsorglich sichern. Gewichtige persönliche Gründe können einen Ausfall rechtfertigen, etwa eine schwere Erkrankung, die Sorge für nahe Angehörige oder ein Todesfall in der Familie. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, ist gerichtlich vollständig überprüfbar. Ein besonderer Beurteilungsspielraum der Krankenkasse besteht hierbei nicht.

Nach einem unvorhersehbaren Ausfall müssen sich Versicherte zwar bemühen, die Untersuchung noch im laufenden Jahr nachzuholen. Sie müssen dafür jedoch nicht ohne Weiteres eine andere als die seit Jahren besuchte Zahnarztpraxis aufsuchen. Das BSG verwies auf die freie Arztwahl und das gewachsene Vertrauensverhältnis. Hinzu kommt das Wirtschaftlichkeitsgebot: Einer neuen Praxis können Vorbefunde fehlen, sodass zusätzliche Untersuchungen oder Bildaufnahmen erforderlich werden. Im entschiedenen Fall war festgestellt, dass die bisherige Praxis keinen weiteren Termin anbieten konnte. Der geplante Termin am 24. November hätte bei normalem Verlauf zur Erfüllung der jährlichen Vorsorgeobliegenheit ausgereicht.

Für die Ausnahme ist außerdem unerheblich, in welchem Jahr des Zehnjahreszeitraums die Untersuchung fehlt. Die Zuschüsse von 60, 70 und 75 Prozent bilden nach der maßgeblichen Gesetzesfassung kein zwingend aufeinander aufbauendes Stufensystem. Die Ausnahmeregelung für den höchsten Zuschuss verweist unmittelbar auf den Basis-Festzuschuss und enthält eigene Voraussetzungen. Sie verlangt deshalb nicht zusätzlich einen lückenlosen Fünfjahreszeitraum. Die gegenteilige Auslegung würde gerade langjährig vorsorgenden Versicherten den Bonus wegen eines einzelnen späten Ausfalls nehmen und damit den Zweck der versichertenfreundlichen Ausnahme verfehlen. Auch die besondere gesetzliche Behandlung des Kalenderjahrs 2020 bleibt daneben zu beachten.

Der Senat verlangte ferner keinen Nachweis, dass die ausgefallene Untersuchung für den später notwendigen Zahnersatz ursächlich bedeutungslos gewesen sei. Eine solche zusätzliche Beweislast lässt sich der Regelung nicht entnehmen und würde den Ausnahmeanspruch erheblich erschweren. Maßgeblich bleiben regelmäßige Zahnpflege, die ansonsten wahrgenommenen Untersuchungen und der begründete einmalige Ausfall. Die zeitliche Prüfung erfolgt auch bei der Ausnahme anhand von Kalenderjahren, nicht anhand eines taggenau rückwärts berechneten Zeitraums. Damit bleibt die Berechnung mit dem allgemeinen System der jährlichen beziehungsweise bei jüngeren Versicherten halbjährlichen Vorsorge vereinbar und anhand der dokumentierten Untersuchungstermine nachvollziehbar.

Über die Vorinstanzen hinaus stellte das BSG klar, dass die Krankenkasse bei erfüllten Voraussetzungen zur Gewährung des höchsten Festzuschusses verpflichtet ist. Das Wort „können“ in der Vorschrift bezeichnet hier ihre gesetzliche Befugnis und eröffnet kein zusätzliches Ermessen. Wenn bereits ein begründeter Ausnahmefall festgestellt ist, sind keine weiteren Gesichtspunkte ersichtlich, mit denen die Kasse den Zuschuss dennoch verweigern dürfte. Die Ausnahme soll gerade den Verlust des Bonus verhindern. Die rechtliche Prüfung darf deshalb nicht nach Anerkennung des Verhinderungsgrunds in eine freie Kulanzentscheidung übergehen. Der Anspruch richtet sich auf die Leistung selbst.

Im konkreten Verfahren blieb es prozessual bei der Zurückweisung der Revision der Krankenkasse und damit bei der vorinstanzlichen Verpflichtung zur Neubescheidung. Der Urteilstenor spricht der Klägerin nicht unmittelbar einen bestimmten zusätzlichen Eurobetrag zu. Inhaltlich stellte der Senat jedoch fest, dass die Voraussetzungen der Ausnahme erfüllt waren: einmaliger Untersuchungsausfall, unvorhersehbare Infektion und fehlende Ersatzmöglichkeit in der langjährig besuchten Praxis. Die Krankenkasse trägt auch die Revisionskosten. Die Entscheidung betrifft den Prozentsatz der festgesetzten Regelversorgungskosten; sie bedeutet keine Übernahme von 75 Prozent jeder beliebigen Zahnarztrechnung oder sämtlicher privat vereinbarter Zusatzleistungen.