Neugeboreneninfektion: Frühe Symptome allein belegen keine angeborene Erkrankung

Redaktioneller Kernsatz

Für die Kodierung einer angeborenen Infektion muss diese bis zum Abschluss der Geburt vorhanden gewesen sein. Symptome innerhalb von 72 Stunden genügen dafür nicht automatisch.

Redaktionelle Zusammenfassung · 851 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26. März 2026 im Verfahren B 1 KR 16/25 R die Voraussetzungen für die Abrechnung einer angeborenen Infektion bei einem Neugeborenen präzisiert. Für den streitigen Diagnosekode P37.9 reicht es nicht automatisch aus, dass sich innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt Infektionszeichen zeigen. Entscheidend ist, ob die Infektion bereits bis zum Abschluss des Geburtsvorgangs vorhanden war. Weil hierzu Feststellungen fehlten, hob der 1. Senat das Berufungsurteil auf und verwies die Sache zurück. Die endgültige Höhe der Krankenhausvergütung stand damit noch nicht fest.

Das Krankenhaus hatte einen neugeborenen Versicherten vom 9. bis 13. Mai 2018 stationär behandelt. Am zweiten Lebenstag wurde er wegen wiederholter Unterzuckerungen und erhöhter Entzündungswerte auf die Neugeborenenintensivstation verlegt. Hinzu kamen ein vorzeitiger Blasensprung und ein Nachweis von B-Streptokokken bei der Mutter. Das Kind erhielt eine Infusionstherapie und Antibiotika. Ein Infektionserreger ließ sich bei ihm jedoch nicht nachweisen. Der Rechtsstreit betraf die Vergütung dieser Behandlung nach den damals geltenden Abrechnungsregeln. Er entschied nicht darüber, welche Behandlung eines Neugeborenen medizinisch geboten ist.

Das Krankenhaus kodierte als Hauptdiagnose P37.9, also eine nicht näher bezeichnete angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheit. Daraus ergab sich die Fallpauschale P67B mit einer Rechnung über 4.147,23 Euro. Nach zunächst erfolgter Zahlung veranlasste die Krankenkasse eine Prüfung. Der Medizinische Dienst hielt stattdessen P39.9 für zutreffend, eine nicht näher bezeichnete Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch ist. Dies führte zur niedriger bewerteten Fallpauschale P67C. Die Krankenkasse verrechnete die Differenz von 1.657,77 Euro mit einer anderen, unstreitigen Forderung des Krankenhauses. Um diesen einbehaltenen Betrag wurde gestritten.

Sozialgericht und Landessozialgericht hatten dem Krankenhaus Recht gegeben. Das Landessozialgericht verstand eine Infektion als angeboren, wenn sie innerhalb der ersten 72 Stunden nach der Geburt durch bestimmte Befunde oder Symptome erkennbar wurde. Das Bundessozialgericht beanstandete die vom Berufungsgericht gewählte zeitliche Abgrenzung. Die Voraussetzungen der stationären Behandlung und des Vergütungsanspruchs dem Grunde nach waren dagegen nicht das Problem. Offen war, welche Diagnose die zutreffende Fallpauschale auslöste und ob die Aufrechnung wirksam war.

Das BSG stellte zunächst die Auslegungsmethode für Abrechnungsbestimmungen dar. Maßgeblich sind vor allem Wortlaut und Systematik der geltenden Regelungen. Ein medizinischer Sprachgebrauch kann ergänzend Bedeutung haben, soweit die Abrechnungsregeln selbst keine hinreichende Festlegung enthalten. Hier ergab sich aus der ICD-10-GM und den Deutschen Kodierrichtlinien ein bestimmtes Verständnis des Begriffs „angeboren“. Erfasst sind Infektionen, die vor oder während der Geburt erworben werden und bis zu deren Abschluss vorliegen. Eine Beschränkung auf eine Übertragung im Mutterleib über das Blut der Mutter, wie sie die Krankenkasse erwogen hatte, lehnte der Senat ebenfalls ab.

Für die Einordnung ist die Perinatalperiode als übergreifender Zeitraum von der engeren Voraussetzung des Angeborenseins zu unterscheiden. Nach der im Urteil herangezogenen Kodierrichtlinie beginnt die Perinatalperiode mit Vollendung der 22. Schwangerschaftswoche und endet mit Vollendung des siebten Tages nach der Geburt. Innerhalb des betreffenden Kapitels bestehen unterschiedliche Diagnosen und einzelne Ausnahmen. Nicht jede für diesen Zeitraum spezifische Infektion ist deshalb im abrechnungsrechtlichen Sinn angeboren. Die Systematik verschiedener Infektionskodes bestätigte aus Sicht des Senats, dass für P37.9 der Erwerbszeitpunkt und nicht lediglich das spätere Sichtbarwerden der Erkrankung entscheidend ist.

Die vom Landessozialgericht verwendete Grenze von 72 Stunden hatte in den einschlägigen Abrechnungsregeln keine ausreichende Grundlage. Eine fachliche Äußerung des Robert Koch-Instituts, auf die sich die Vorinstanz stützte, betraf zudem einen anderen Zusammenhang. Medizinische Erkenntnisse über den Zusammenhang zwischen frühen Symptomen und einem früheren Infektionszeitpunkt können allerdings bei der Beweiswürdigung wichtig sein. Das ist von einer festen rechtlichen Definition zu unterscheiden. Der Senat schloss einen Rückschluss aus dem zeitlichen Verlauf daher nicht grundsätzlich aus. Er verlangte aber eine tragfähige Feststellung, dass die Infektion tatsächlich bereits bei Abschluss der Geburt vorlag.

Lässt sich dies im weiteren Verfahren nicht mit der erforderlichen Gewissheit feststellen, scheidet P37.9 wegen der Beweislast des Krankenhauses aus. Ein bloßer zusätzlicher Verdacht auf das Angeborensein genügt nicht. Das Gericht erläuterte dabei auch die Kodierung von Verdachtsdiagnosen: Wenn eine Behandlung wegen eines bei Entlassung weder sicher bestätigten noch ausgeschlossenen Infektionsverdachts eingeleitet wurde, kann die entsprechende Regelung der Kodierrichtlinien greifen. Maßgeblich sind dabei die objektiven Umstände. Auf einen unsicheren Infektionsverdacht darf nicht ohne ausreichende Grundlage ein weiterer Verdacht über einen besonders frühen Erwerbszeitpunkt aufgesetzt werden. P39.9 erfordert insoweit weniger zusätzliche Annahmen.

Das Landessozialgericht muss außerdem prüfen, welche Erkrankung den stationären Aufenthalt hauptsächlich veranlasst hatte. Neben dem Infektionsverdacht waren wiederholte Unterzuckerungen festgestellt worden. Die richtige Hauptdiagnose ließ sich daher nicht allein durch die Auswahl zwischen den beiden streitigen Infektionskodes bestimmen. Sollte sich ein Erstattungsanspruch der Krankenkasse ergeben, bleibt zusätzlich die Wirksamkeit der Aufrechnung zu untersuchen. Hierfür verwies das BSG auf Anforderungen an die Mitteilung der abschließenden Prüfentscheidung und des Erstattungsanspruchs. Ein rechnerisch möglicher Rückforderungsbetrag führt somit nicht ohne weitere Prüfung zum Erlöschen der anderen Krankenhausforderung.

Die Entscheidung korrigiert damit eine zu schematische Zuordnung, ohne das endgültige Abrechnungsergebnis selbst festzusetzen. Maßgeblich bleiben die für das Behandlungsjahr 2018 geltenden Klassifikationen und Kodierrichtlinien sowie die noch aufzuklärenden Tatsachen. Für die Dokumentation sind insbesondere Infektionsbefunde, zeitlicher Verlauf, Anlass der stationären Aufnahme und die Grundlage einer Verdachtsdiagnose bedeutsam. Die bloße Beobachtung früher Symptome ersetzt den Nachweis einer angeborenen Infektion nicht. Ebenso wenig beschränkt das Urteil angeborene Infektionen ausschließlich auf bestimmte Übertragungswege. Die Kostenentscheidung blieb dem Landessozialgericht vorbehalten; der Revisionsstreitwert wurde auf die streitige Differenz festgesetzt.