Kryokonservierung: Kein Erstattungsanspruch für die Übergangszeit vor Juli 2021

Redaktioneller Kernsatz

Für selbst beschaffte Kryokonservierung vor dem 1. Juli 2021 bestand im Streitfall kein Erstattungsanspruch. Die Richtlinie allein genügte ohne Umsetzung im EBM nicht; ein Systemversagen lag nicht vor.

Redaktionelle Zusammenfassung · 915 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat am 28. Mai 2026 im Verfahren B 1 KR 10/25 R einen Kostenerstattungsanspruch für eine vor Juli 2021 selbst beschaffte Kryokonservierung von Eizellen abgelehnt. Die Versicherte hatte die Maßnahme vor einer dringend erforderlichen Krebstherapie durchführen lassen. Obwohl der Gesetzgeber den Leistungsanspruch bereits 2019 eingeführt hatte und die konkretisierende Richtlinie seit Februar 2021 galt, fehlte für den streitigen Zeitraum noch die Umsetzung im ärztlichen Bewertungsmaßstab. Nach dem BSG war diese grundsätzlich Voraussetzung des individuellen Sachleistungsanspruchs. Ein ausnahmsweise zur Erstattung führendes Systemversagen konnte das Gericht nicht feststellen.

Die Klägerin beantragte am 8. April 2021 bei ihrer Krankenkasse die Versorgung mit einer Kryokonservierung für eine spätere künstliche Befruchtung. Wegen einer Krebserkrankung stand eine unaufschiebbare Behandlung mit Bestrahlung und Chemotherapie bevor, die die Keimzellen schädigen konnte. Die Kasse lehnte den Antrag am selben Tag ab. Sie verwies darauf, dass entsprechende Abrechnungspositionen erst zum 1. Juli 2021 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgenommen würden. Die Versicherte ließ die Kryokonservierung am 21. April 2021 dennoch durchführen. In der Revision verlangte sie noch die Erstattung von 1.210,32 Euro für Aufwendungen vor dem genannten Stichtag.

Das Sozialgericht hatte die Krankenkasse zur Leistungserbringung ab dem 1. Juli 2021 verurteilt, den Anspruch für die Zeit davor aber abgelehnt. Die Berufung der Klägerin blieb erfolglos. Sie argumentierte in der Revision, mit Inkrafttreten der Richtlinie am 20. Februar 2021 sei der gesetzliche Anspruch hinreichend konkretisiert gewesen. Die spätere Schaffung von Abrechnungsziffern betreffe nur die Vergütung der Leistungserbringer und dürfe ihren Leistungsanspruch nicht hinausschieben. Bis dahin müsse eine Kostenerstattung möglich sein. Außerdem handele es sich bei der Kryokonservierung um eine seit langer Zeit praktizierte Methode, deren Aufnahme in den Leistungskatalog der Gesetzgeber selbst angeordnet habe.

Der Senat folgte dieser Auffassung nicht. Ein Erstattungsanspruch nach § 13 Absatz 3 SGB V setzt grundsätzlich voraus, dass der Versicherten ein entsprechender Anspruch auf eine Sachleistung zugestanden hätte. Die Kostenerstattung erweitert den gesetzlich vorgesehenen Leistungsumfang nicht beliebig. Für die Kryokonservierung vor dem 1. Juli 2021 fehlte im entschiedenen Fall ein bereits durchsetzbarer Sachleistungsanspruch. Der Senat betrachtete hierfür nicht allein die Anspruchsnorm des § 27a SGB V, sondern deren Zusammenspiel mit den Vorschriften über die Leistungserbringung. Medizinische Notwendigkeit und zeitliche Dringlichkeit ersetzten die noch fehlende rechtliche Umsetzung nicht.

Der gesetzliche Anspruch auf Kryokonservierung zur Vorbereitung späterer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bedarf zunächst medizinischer Konkretisierung. Diese Aufgabe wurde dem Gemeinsamen Bundesausschuss übertragen. Er musste Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen sowie die Anforderungen an ihre sachgerechte Anwendung festlegen. Die einschlägige Richtlinie trat am 20. Februar 2021 in Kraft. Damit war aber nach dem BSG nur ein Teil der notwendigen Umsetzung abgeschlossen. Zum System der gesetzlichen Krankenversicherung gehören zusätzlich Regelungen, welche Leistungserbringer die Maßnahmen zulasten der Kassen erbringen dürfen und welche Vergütung sie dafür erhalten. Diese rechtliche Verbindung prägt auch den Anspruch der Versicherten.

Das Sachleistungsprinzip geht davon aus, dass Versicherte ihre Behandlung grundsätzlich bei vertraglich eingebundenen Leistungserbringern erhalten. Diese müssen zur Leistungserbringung berechtigt und verpflichtet sein. Eine solche Verpflichtung setzt regelmäßig eine Vergütungsregel voraus; das Gesetz verlangt von den Ärzten keine unentgeltliche Behandlung. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt dabei unter anderem den Inhalt der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen. Solange ein notwendiger Vergütungstatbestand fehlt, besteht grundsätzlich noch kein entsprechender Sachleistungsanspruch. Ausnahmen bedürfen einer gesetzlichen Grundlage oder können unter engen Voraussetzungen bei einem Systemversagen in Betracht kommen. Eine allgemeine private Vorfinanzierung mit anschließender Erstattung sieht das Gesetz nicht vor.

Für diese Auslegung sprach nach dem Senat auch die gesetzliche Umsetzungsfrist. Der Bewertungsausschuss hat den Bewertungsmaßstab grundsätzlich innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten einschlägiger Richtlinienbeschlüsse anzupassen. Das Gesetz berücksichtigt damit eine Übergangszeit zwischen medizinischer Konkretisierung und abrechenbarer Leistung. Für einzelne andere Leistungen enthält es ausdrücklich abweichende Erstattungsregeln, etwa im Zusammenhang mit der Einholung einer Zweitmeinung. Eine entsprechende Sonderregel fehlte für die hier betroffene Kryokonservierung. Auch daraus leitete der Senat ab, dass eine Erstattung während der regelgerechten Übergangsphase nicht ohne Weiteres verlangt werden konnte. Die unterschiedliche gesetzliche Gestaltung musste beachtet werden.

Dass der Gesetzgeber die Kryokonservierung selbst in den Leistungskatalog aufgenommen hatte, änderte daran nichts. Der Gemeinsame Bundesausschuss konnte ihre grundsätzliche Aufnahme zwar nicht mehr frei ablehnen. Gleichwohl blieben die allgemeinen Anforderungen des Krankenversicherungsrechts einschließlich des Sachleistungsprinzips anwendbar. Eine unmittelbar aus der Anspruchsnorm folgende Vergütung, wie sie der Senat für einen eng begrenzten anderen Leistungsbereich anerkannt hatte, lag hier nicht vor. Für die Kryokonservierung existierten gerade gesetzliche Regeln zur Schaffung der erforderlichen Abrechnungsmöglichkeiten. Diese waren umgesetzt worden und eröffneten die Leistungserbringung ab dem 1. Juli 2021.

Auch ein Systemversagen verneinte das BSG. Ein solches kann vorliegen, wenn zuständige Gremien ein notwendiges Verfahren rechtswidrig nicht oder nicht rechtzeitig durchführen und dadurch eine Versorgungslücke entsteht. Hier hatte der Bewertungsausschuss die Vergütungsregel innerhalb der gesetzlichen Sechsmonatsfrist geschaffen. Auch der Gemeinsame Bundesausschuss war nicht sachwidrig untätig geblieben: Er hatte die Beratungen zeitnah nach der gesetzlichen Einführung des Anspruchs begonnen und mit den maßgeblichen Beschlüssen abgeschlossen. Anhaltspunkte für eine rechtswidrige Verzögerung bestanden nicht. Die persönlich dringende Situation der Klägerin machte die gesetzlich vorgesehene und ordnungsgemäß durchlaufene Umsetzungsphase deshalb nicht zu einem Systemversagen.

Die Revision wurde zurückgewiesen; Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten. Die Entscheidung betrifft ausschließlich den noch streitigen Zeitraum vor dem 1. Juli 2021. Die bereits zugesprochene Versorgung ab diesem Datum blieb davon unberührt. Das Urteil verdeutlicht, dass eine neue gesetzliche Gesundheitsleistung nicht in jeder Konstellation schon mit dem Inkrafttreten ihrer ersten Ausführungsrichtlinie individuell beansprucht werden kann. Entscheidend können zusätzlich die Regeln über ihre praktische Erbringung und Vergütung sein. Ob eine spätere Verzögerung außerhalb der vorgesehenen Fristen einen Ausnahmeanspruch begründen könnte, ist damit nicht für sämtliche anderen Fälle beantwortet; ein solcher Fehler lag hier gerade nicht vor.