Ambulante Krankenhausvergütung nach altem § 116b SGB V: Zweijährige Verjährung ab Leistungsjahr

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26. März 2026 – B 1 KR 6/25 R – entschieden, dass die zweijährige Verjährungsfrist des § 109 Absatz 5 Satz 1 SGB V auch bestimmte ambulante Krankenhausleistungen nach der früheren Fassung des § 116b SGB V erfasst. Der Vergütungsanspruch entsteht grundsätzlich bereits mit der Leistungserbringung und nicht erst mit der Rechnung. Die Entscheidung betrifft den übergangsweise fortgeltenden früheren Versorgungsbereich. Sie erklärt die Zweijahresfrist ausdrücklich nicht zur allgemeinen Verjährungsregel für sämtliche ambulanten Leistungen eines Krankenhauses.

Redaktionelle Zusammenfassung · 810 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26. März 2026 – B 1 KR 6/25 R – entschieden, dass die zweijährige Verjährungsfrist des § 109 Absatz 5 Satz 1 SGB V auch bestimmte ambulante Krankenhausleistungen nach der früheren Fassung des § 116b SGB V erfasst. Der Vergütungsanspruch entsteht grundsätzlich bereits mit der Leistungserbringung und nicht erst mit der Rechnung. Die Entscheidung betrifft den übergangsweise fortgeltenden früheren Versorgungsbereich. Sie erklärt die Zweijahresfrist ausdrücklich nicht zur allgemeinen Verjährungsregel für sämtliche ambulanten Leistungen eines Krankenhauses.

Die klagende Krankenhausträgerin verfügte seit 2008 über eine behördliche Bestimmung zur ambulanten Behandlung unter anderem gynäkologischer Tumoren. Diese Berechtigung beruhte auf § 116b SGB V in der bis Ende 2011 geltenden Fassung. Am 17. April 2019 behandelte das Krankenhaus eine Versicherte nach der Therapie eines Ovarialkarzinoms ambulant. Erst am 7. März 2022 stellte es der Krankenkasse dafür 37,68 Euro in Rechnung. Es berechnete mehrere Gebührenordnungspositionen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung und erhob ausdrücklich die Einrede der Verjährung.

Das Sozialgericht wies die Zahlungsklage ab. Das Landessozialgericht gab der Krankenhausträgerin dagegen Recht und verurteilte die Kasse zur Zahlung nebst Zinsen. Nach seiner Auffassung galt die früher aus allgemeinen sozialrechtlichen Grundsätzen abgeleitete vierjährige Verjährung. Die besondere Zweijahresfrist stehe systematisch bei den Regeln über die Krankenhausbehandlung und erfasse die hier abgerechneten ambulanten Leistungen nicht. Eine entsprechende Anwendung scheide mangels planwidriger Lücke aus. Auf die Revision der Krankenkasse hob das Bundessozialgericht dieses Urteil auf und stellte die erstinstanzliche Klageabweisung wieder her.

Der mögliche Vergütungsanspruch richtete sich nach der Übergangsregelung des § 116b Absatz 8 SGB V in Verbindung mit dem früheren Vergütungsrecht. Danach konnten bestimmte alte Zulassungsentscheidungen innerhalb des gesetzlichen Übergangsrahmens weiterwirken. Die entsprechenden Leistungen wurden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet, wobei die Vergütung vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen maßgeblich war. Ob sämtliche Anspruchsvoraussetzungen im Einzelfall erfüllt waren, ließ der Senat letztlich offen. Selbst ein entstandener Anspruch war wegen der wirksam erhobenen Verjährungseinrede nicht mehr durchsetzbar. Die Abweisung beruhte damit nicht auf einer abschließenden Beanstandung der konkreten Behandlung.

§ 109 Absatz 5 Satz 1 SGB V lässt die erfassten Vergütungs- und Rückzahlungsansprüche in zwei Jahren nach Ablauf ihres Entstehungsjahres verjähren. Die Vorschrift war zum 1. Januar 2019 eingeführt worden. Ihr weit gefasster Wortlaut spricht von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser für erbrachte Leistungen. Daraus folgt nach dem Bundessozialgericht jedoch nicht, dass jede denkbare Leistung eines Krankenhauses unabhängig vom Versorgungssystem einbezogen wird. Die Reichweite muss vielmehr anhand des inneren Zusammenhangs mit den Versorgungsverträgen, der gesetzlichen Behandlungszuständigkeit und der Entstehungsgeschichte bestimmt werden.

Der systematische Zusammenhang führte hier zur Einbeziehung. § 109 SGB V verweist auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Maßgeblich ist dessen im Zeitpunkt der Leistungserbringung geltende Fassung. Diese erfasste im Jahr 2019 neben den verschiedenen stationären Formen ausdrücklich auch ambulante Krankenhausbehandlung. Die frühere Beschränkung des Wortlauts auf einzelne ambulante Leistungsformen war deshalb für die streitige Behandlung nicht entscheidend. Der Senat musste nicht abschließend klären, wie sämtliche Leistungen nach dem alten § 116b SGB V vor dieser Erweiterung einzuordnen gewesen wären.

Die hier betroffene alte Versorgungsform stand ausschließlich zugelassenen Krankenhäusern offen. Sie war trotz der Anlehnung ihrer Vergütung an vertragsärztliche Positionen kein Teil der vertragsärztlichen Versorgung. Das unterschied sie von institutionell in diesen Bereich eingebundenen Krankenhausambulanzen. Ebenso grenzte der Senat die seit 2012 als eigener Sektor ausgestaltete ambulante spezialfachärztliche Versorgung ab. Diese verfügt über besondere Zugangs- und Vergütungsregeln und steht auch niedergelassenen Vertragsärzten offen. Leistungen dieses neueren Versorgungssektors werden von der hier herangezogenen Verjährungsregel gerade nicht erfasst. Die gleiche Paragraphenbezeichnung darf die unterschiedlichen Systeme nicht verdecken.

Auch die Gesetzgebungsgeschichte stützte das Ergebnis. Die verkürzte Frist sollte zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen schneller Rechtssicherheit herstellen und eine zügige Abrechnung und Prüfung fördern. Beide Seiten arbeiten dauerhaft und professionell zusammen; der Gesetzgeber hielt deshalb eine vierjährige Frist für die erfassten Ansprüche nicht mehr für erforderlich. Dass der unmittelbare Anlass der Neuregelung aus Abrechnungsstreitigkeiten des stationären Bereichs stammte, begrenzte ihren Anwendungsbereich nicht auf stationäre Fälle. Umgekehrt enthielt die Entstehungsgeschichte keinen tragfähigen Hinweis auf eine Einbeziehung sämtlicher sonstiger Krankenhausforderungen.

Für den Fristbeginn war die Behandlung im April 2019 entscheidend. Der Vergütungsanspruch entsteht bei Erfüllung seiner Voraussetzungen kraft Gesetzes durch die tatsächliche Inanspruchnahme der Leistung. Diesen für stationäre Krankenhausvergütung anerkannten Grundsatz übertrug der Senat auf die betroffene ambulante Behandlung. Weder eine vorherige Kostenzusage noch die Kenntnis der Kasse oder die spätere Rechnungsübersendung begründeten den Anspruch erst nachträglich. Dass in diesem ambulanten Bereich keine Aufnahmeanzeige vorgesehen war, änderte daran nichts. Auch stationär ist die Anzeige nicht der anspruchsbegründende Vorgang.

Die Zweijahresfrist begann somit mit Ablauf des Jahres 2019 und endete Ende 2021. Bei der Rechnungstellung im März 2022 war sie bereits verstrichen. Weil die Krankenkasse die Verjährung wirksam eingewandt hatte, konnte die Krankenhausträgerin den Betrag nicht mehr verlangen. Sie trägt die Kosten des Rechtsstreits; der Revisionsstreitwert wurde auf 37,68 Euro festgesetzt. Die Entscheidung verbindet damit zwei Anforderungen: Der Versorgungsbereich muss genau bestimmt werden, und innerhalb des erfassten Bereichs darf eine spätere Abrechnung nicht mit einem späteren Entstehen des Anspruchs gleichgesetzt werden.