Ambulante Krebsbehandlung im Krankenhaus: Kein Anspruch auf besondere Onkologiepauschalen nach altem § 116b SGB V

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat den Anspruch eines Krankenhauses auf zwei besondere Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung für ambulante Behandlungen nach der früheren Fassung des § 116b SGB V verneint. Ausschlaggebend war nicht ein allgemeiner Ausschluss aller außerhalb des einheitlichen Bewertungsmaßstabs geregelten Vergütungen. Die streitigen Pauschalen honorieren vielmehr besondere Strukturen und Aufwendungen der vertragsärztlichen Versorgung, die im Krankenhaus typisierend bereits vorhanden und anderweitig finanziert sind. Insoweit fehlte die gesetzlich erforderliche Vergleichbarkeit der Leistungen. Die Krankenkasse musste die geforderten 843,63 Euro deshalb nicht zahlen; die anderslautenden Urteile der Vorinstanzen wurden aufgehoben.

Redaktionelle Zusammenfassung · 844 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat den Anspruch eines Krankenhauses auf zwei besondere Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung für ambulante Behandlungen nach der früheren Fassung des § 116b SGB V verneint. Ausschlaggebend war nicht ein allgemeiner Ausschluss aller außerhalb des einheitlichen Bewertungsmaßstabs geregelten Vergütungen. Die streitigen Pauschalen honorieren vielmehr besondere Strukturen und Aufwendungen der vertragsärztlichen Versorgung, die im Krankenhaus typisierend bereits vorhanden und anderweitig finanziert sind. Insoweit fehlte die gesetzlich erforderliche Vergleichbarkeit der Leistungen. Die Krankenkasse musste die geforderten 843,63 Euro deshalb nicht zahlen; die anderslautenden Urteile der Vorinstanzen wurden aufgehoben.

Die Klägerin betrieb ein zugelassenes Krankenhaus, das nach der bis Ende 2011 geltenden Regelung zur ambulanten Behandlung seltener Erkrankungen und besonderer Krankheitsverläufe bestimmt worden war. Ein Versicherter der beklagten Krankenkasse wurde dort wegen eines Bronchialkarzinoms in den Quartalen drei und vier des Jahres 2013 sowie im ersten Quartal 2014 ambulant behandelt. Das Krankenhaus berechnete unter anderem die Kostenpauschalen 86512 und 86516 der Onkologie-Vereinbarung. Diese betreffen die Behandlung solider Tumoren unter tumorspezifischer Therapie und einen Zuschlag für bestimmte zytostatische Tumortherapien. Pro Quartal verlangte es hierfür insgesamt 281,21 Euro.

Die Krankenkasse lehnte diese Positionen ab. Sie berief sich insbesondere darauf, dass die Onkologie-Vereinbarung nach ihrer eigenen Regelung nicht für entsprechend bestimmte Krankenhäuser gelte. Sozialgericht und Landessozialgericht gaben dem Krankenhaus dennoch recht. Nach ihrer Auffassung verwies das Gesetz auf die Vergütung vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen und ermöglichte damit auch die Abrechnung der umstrittenen Pauschalen. Da die frühere Bestimmung des Krankenhauses noch fortgalt, durfte es weiterhin nach dem früheren Recht abrechnen. Gegen diese Auslegung wandte sich die Krankenkasse mit ihrer Revision und hatte beim BSG Erfolg.

Der Senat bestätigte zunächst den maßgeblichen rechtlichen Ausgangspunkt. Für die unter der fortgeltenden alten Bestimmung erbrachten Leistungen richtete sich die Vergütung nach der Übergangsvorschrift des § 116b Absatz 8 SGB V in Verbindung mit § 116b Absatz 5 SGB V alter Fassung. Danach vergüten die Krankenkassen die ambulanten Krankenhausleistungen unmittelbar. Die Vergütung muss derjenigen vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen entsprechen. Ob das Krankenhaus sämtliche sonstigen Voraussetzungen seiner Vergütung erfüllte, musste das BSG nicht abschließend prüfen. Selbst bei deren Vorliegen bestand jedenfalls kein Anspruch auf die konkret streitigen Onkologiepauschalen.

Für die Vergleichbarkeit genügt nach dem Urteil nicht allein, dass in beiden Versorgungsbereichen Patienten mit derselben Erkrankung behandelt werden. Die Leistungserbringung muss entsprechenden Anforderungen unterliegen, und die Vergütungsregelung muss auf diese Anforderungen ausgerichtet sein. Mit der früheren Öffnung der ambulanten Versorgung für Krankenhäuser wollte der Gesetzgeber die vertragsärztliche Versorgung ergänzen und einen möglichst weitgehenden Gleichlauf erreichen. Dieser Zweck verlangt eine Betrachtung des jeweiligen Leistungs- und Vergütungszusammenhangs. Er führt nicht dazu, dass jede für niedergelassene Ärzte vorgesehene zusätzliche Kostenposition automatisch auch von einem Krankenhaus beansprucht werden kann.

Der BSG-Senat folgte allerdings mehreren allgemeinen Ausschlussargumenten der Krankenkasse ausdrücklich nicht. Die vertragsärztliche Versorgung ist nicht auf Leistungen beschränkt, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen abgebildet sind. Auch die Partner des Bundesmantelvertrags können besondere qualitätsgesicherte Behandlungsprogramme und zusätzliche Kostenerstattungen vereinbaren. Die Onkologie-Vereinbarung gehört zu solchen Regelungen und ist Bestandteil des Bundesmantelvertrags. Daraus, dass ihre Pauschalen außerhalb des allgemeinen Bewertungsmaßstabs stehen, ergibt sich daher für sich genommen noch kein Ausschluss einer gesetzlich vorgesehenen entsprechenden Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen.

Ebenso wenig ließ sich eine solche Beschränkung aus den Mitteilungspflichten der Krankenhäuser ableiten. Diese verlangen zwar eine Bezeichnung der Leistungen auf Grundlage des Bewertungsmaßstabs. Sie dienen jedoch der Transparenz und einem ordnungsgemäßen Abrechnungsverfahren. Daraus folgt keine generelle Begrenzung des gesamten Leistungsumfangs auf ausschließlich dort geregelte Vergütungspositionen. Auch die spätere Neugestaltung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung bewies keine solche Einschränkung des früheren Rechts. Der Hinweis in der Onkologie-Vereinbarung auf ihren eigenen Anwendungsbereich klärt vor allem, dass deren besonderen Teilnahme- und Qualitätsanforderungen auf Vertragsärzte zugeschnitten sind.

Entscheidend war vielmehr der besondere Zweck der geltend gemachten Pauschalen. Sie vergüten neben der konkreten Behandlung die Bereitstellung einer qualifizierten ambulanten Versorgungsstruktur. Dazu gehören nach der Vereinbarung unter anderem Rufbereitschaft, Kooperationen, Fort- und Weiterbildung sowie Mindestmengen. Teilnehmende Vertragsärzte müssen die Anforderungen vor Erteilung der Genehmigung und anschließend fortlaufend nachweisen. Die Pauschalen sollen den hierdurch ausgelösten zusätzlichen Aufwand abdecken, der im allgemeinen Bewertungsmaßstab nicht entsprechend berücksichtigt ist. Damit soll in der vertragsärztlichen Versorgung eine qualifizierte Alternative zur stationären Behandlung ermöglicht werden.

Bei Krankenhäusern stellt sich diese Kostenlage nach der typisierenden Betrachtung des Senats anders dar. Der entsprechende Behandlungsrahmen gehört grundsätzlich bereits zu ihrer vorhandenen Struktur und wird durch das Krankenhausvergütungs- und Finanzierungssystem erfasst. Die streitigen Anforderungen sind für ihre Leistungserbringung nach dem alten § 116b SGB V weder entsprechend neu geregelt worden noch wird insoweit auf die Onkologie-Vereinbarung verwiesen. Eine zusätzliche Zahlung der Pauschalen würde deshalb nicht denselben zusätzlichen Aufwand ausgleichen. Sie führte vielmehr zu einer Besserstellung gegenüber der allgemeinen vertragsärztlichen onkologischen Versorgung, die der gesetzlich angestrebte Gleichlauf nicht rechtfertigt.

Offen ließ das BSG, ob ermächtigte Krankenhausärzte grundsätzlich selbst an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen können. Eine solche persönliche Teilnahme wäre von der hier geltend gemachten institutionellen Abrechnung des Krankenhauses zu unterscheiden. Selbst wenn einzelne dort beschäftigte Ärzte tatsächlich teilgenommen hatten, änderte dies nichts am Ausgang dieses Verfahrens. Das BSG wies die Klage auf die streitigen Pauschalen ab und legte dem Krankenhaus die Kosten des Rechtsstreits auf. Die Entscheidung betrifft die konkret geprüfte alte Zulassungs- und Vergütungskonstellation; sie verneint nicht pauschal die Vergütung jeder ambulanten Krebsbehandlung im Krankenhaus.