Krankenhaus-Versorgungsvertrag: Kein Verwaltungsakt bei Ablehnung und konkreter Nachweis eines ungedeckten Bedarfs

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat die Klage einer psychosomatischen Klinik auf Abschluss eines Versorgungsvertrags für die Krankenhausbehandlung gesetzlich Versicherter abgewiesen. Die Ablehnung eines solchen Vertrags ist grundsätzlich kein Verwaltungsakt. Rechtsschutz wird durch eine Leistungsklage auf Annahme des Vertragsangebots gewährt. Inhaltlich setzt der begehrte Vertrag voraus, dass ein Bedarf besteht, der durch bereits zugelassene Krankenhäuser nicht gedeckt wird. Ein Krankenhausplan bindet die Gerichte insoweit nicht. Ohne konkrete Anhaltspunkte für Fehler müssen sie dessen Bedarfsannahmen aber nicht vollständig durch eigene neue Ermittlungen ersetzen.

Redaktionelle Zusammenfassung · 860 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat die Klage einer psychosomatischen Klinik auf Abschluss eines Versorgungsvertrags für die Krankenhausbehandlung gesetzlich Versicherter abgewiesen. Die Ablehnung eines solchen Vertrags ist grundsätzlich kein Verwaltungsakt. Rechtsschutz wird durch eine Leistungsklage auf Annahme des Vertragsangebots gewährt. Inhaltlich setzt der begehrte Vertrag voraus, dass ein Bedarf besteht, der durch bereits zugelassene Krankenhäuser nicht gedeckt wird. Ein Krankenhausplan bindet die Gerichte insoweit nicht. Ohne konkrete Anhaltspunkte für Fehler müssen sie dessen Bedarfsannahmen aber nicht vollständig durch eigene neue Ermittlungen ersetzen.

Die Klägerin betrieb eine stationäre Einrichtung für psychosomatische Krankheiten. Auf Grundlage eines Vertrags nach § 111 SGB V erbrachte diese bereits Rehabilitationsleistungen. Mit dem Versuch, in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen zu werden, war sie erfolglos geblieben. Daneben beantragte sie im November 2017 bei den zuständigen Krankenkassenverbänden und Ersatzkassen einen Versorgungsvertrag nach §§ 108, 109 SGB V. Dieser sollte 15 vollstationäre Betten und vier teilstationäre Plätze für psychosomatische Krankenhausbehandlung umfassen. Die Kassen lehnten den Abschluss im März 2018 insbesondere wegen fehlenden zusätzlichen Versorgungsbedarfs ab; das Land stimmte der Ablehnung zu.

Die Klinik erhob zunächst eine Leistungsklage und ergänzte im Berufungsverfahren eine Anfechtungsklage gegen das Ablehnungsschreiben. Beide Vorinstanzen blieben für sie erfolglos. In der Revision machte sie geltend, die Ablehnung sei zumindest ihrer Form nach ein anfechtbarer Verwaltungsakt. Außerdem dürfe der Krankenhausplan die eigenständige Prüfung des tatsächlichen Bedarfs nicht ersetzen. Die psychosomatische Versorgung sei hoch spezialisiert, weshalb ein größerer Einzugsbereich anzusetzen sei. Mit einem vorgelegten Gutachten wollte die Klägerin zudem belegen, dass die vorhandenen Plankrankenhäuser den tatsächlichen Bedarf nicht vollständig deckten.

Der erste Senat des BSG hielt an der früheren Rechtsprechung zur Verwaltungsaktqualität der Vertragsablehnung ausdrücklich nicht fest. Das Verhältnis zwischen Krankenhausträger und Krankenkassenverbänden ist beim Abschluss eines Versorgungsvertrags durch Gleichordnung geprägt. Weder der Gesetzeswortlaut noch die Entstehungsgeschichte begründen eine Befugnis, über den Vertragsabschluss einseitig durch Verwaltungsakt zu entscheiden. Auch eine Aufteilung in eine hoheitliche Vorentscheidung über das Ob und einen anschließenden Vertrag über das Wie ist gesetzlich nicht angelegt. Der Zugang zur Versorgung wird hier insgesamt durch den öffentlich-rechtlichen Vertrag mit übereinstimmenden Willenserklärungen gestaltet.

Das schließt gerichtlichen Rechtsschutz keineswegs aus. Sind die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt, kann die Klinik die Annahme ihres Vertragsangebots mit der echten Leistungsklage verlangen. Eine freie Entscheidung der Kassen nach Belieben besteht nicht. Die zusätzliche Anfechtungsklage war im konkreten Fall dagegen unstatthaft. Das Schreiben war weder als Bescheid bezeichnet noch mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen und erweckte damit auch nicht den entsprechenden äußeren Rechtsschein. Ein solcher Formverwaltungsakt kann grundsätzlich anfechtbar sein, lag hier aber nicht vor. Die bloße Ablehnung eines Vertrags macht ein Schreiben noch nicht zu einer hoheitlichen Regelung.

Der gleichzeitig verfolgte Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan hinderte weder den Vertragsabschluss noch die Zulässigkeit der Leistungsklage. Die Klägerin musste sich nicht endgültig für einen der beiden Zulassungswege entscheiden. Ihre zulässige Leistungsklage war jedoch unbegründet. § 109 Absatz 3 Satz 1 Nummer 3 SGB V schließt einen Versorgungsvertrag aus, wenn das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung nicht erforderlich ist. Vertragskrankenhäuser ergänzen die vorhandene Versorgung. Entscheidend ist deshalb ein ungedeckter Bedarf innerhalb des fachlichen Vergleichsbereichs und des maßgeblichen räumlichen Einzugsgebiets der beantragten Krankenhausleistungen.

Für die fachliche Abgrenzung kommt es auf das tatsächlich angebotene Leistungsspektrum an. Das Angebot der Klägerin betraf psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Dass die Krankenhausplanung diesen Bereich gemeinsam mit Psychiatrie und Psychotherapie erfasste, entband nicht von der Frage, ob gerade psychosomatische Leistungen ausreichend vorhanden waren. Eine zusätzliche Verengung auf besondere Patientengruppen oder Methoden war hier allerdings nicht geboten. Die Klinik wollte keine entsprechend spezialisierte Versorgung anbieten. Ihr voll- und teilstationäres Angebot gehörte vielmehr zur Grundversorgung und war grundsätzlich wohnortnah zu betrachten. Die überregionale Inanspruchnahme ihrer Rehabilitationsleistungen änderte die Einordnung der Krankenhausversorgung nicht.

Gegen einen weit überörtlichen Einzugsbereich sprach außerdem das vorgesehene teilstationäre Angebot. Dabei kehren die Patienten regelmäßig in ihre häusliche Umgebung zurück; ihr Lebensmittelpunkt wird nicht wie bei vollstationärer Behandlung für die gesamte Behandlungsdauer in das Krankenhaus verlagert. Die damit verbundenen Wegezeiten sind bei der räumlichen Abgrenzung zu berücksichtigen. Das Landessozialgericht hatte das maßgebliche Versorgungsgebiet zugrunde gelegt und festgestellt, dass dort die vorhandenen Plankrankenhäuser den Bedarf vollständig deckten. Diese Tatsachenfeststellungen waren für das BSG bindend, soweit keine zulässigen und begründeten Verfahrensrügen dagegen vorgebracht wurden.

Der Krankenhausplan selbst entfaltet bei der Bedarfsprüfung zwar keine Tatbestands- oder Bindungswirkung. Die Gerichte dürfen aber auf nachvollziehbare Planannahmen und Kapazitätsangaben zurückgreifen. Ihre Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung verlangt Ermittlungen, die sich aus den Akten und dem konkretisierten Beteiligtenvortrag aufdrängen. Zusätzliche Prüfung kann etwa bei der Schließung einer Abteilung, tatsächlich fehlenden Leistungen oder einem besonderen, bislang ungedeckten Behandlungsangebot erforderlich werden. Ohne solche Hinweise darf sich die Prüfung zunächst auf den rechtlichen Rahmen und die Plausibilität der Bedarfsberechnung konzentrieren. Eine vollständige Neuerhebung aller Planungsdaten ist nicht allein deshalb erforderlich, weil der Plan keine formelle Bindungswirkung hat.

Die Klägerin hatte die gegenteiligen Feststellungen des Landessozialgerichts nicht mit ordnungsgemäß begründeten Verfahrensrügen angegriffen. Eigene abweichende Bewertungen genügten dafür ebenso wenig wie der allgemeine Verweis auf ihr Gutachten. Erforderlich war eine konkrete Auseinandersetzung mit den Gründen, aus denen das Gericht dieses Gutachten für nicht überzeugend hielt. Auch die zwischenzeitliche Aufstellung eines neuen Krankenhausplans ließ die bisherigen Feststellungsbescheide nicht automatisch unwirksam werden. Das BSG wies daher die Revision zurück und legte der Klägerin die Kosten auf. Der Streitwert wurde auf 2,5 Millionen Euro festgesetzt; dies ist keine zugesprochene Zahlung.