Ambulante Intensivpflege: Sozialhilfeträger darf vereinbarte Pflegemodule nicht pauschal durch Stundensätze ersetzen

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat ein Urteil zu ungedeckten Kosten ambulanter Pflege aufgehoben. Bei gleichzeitiger Behandlungspflege rund um die Uhr dürfen nach Leistungskomplexen vereinbarte Pflegeentgelte nicht ohne weitere Prüfung durch Stundensätze aus dem Krankenversicherungsrecht ersetzt werden. Zunächst ist zu klären, welche Vergütungsvereinbarungen den Sozialhilfeträger binden und wie sie das Zusammentreffen verschiedener Pflegeleistungen regeln. Die Klägerin verlangte für November 2017 bis März 2025 insgesamt 660.067,68 Euro zusätzlich. Diesen Betrag sprach das Gericht nicht zu; es verwies den Rechtsstreit wegen fehlender Feststellungen an das Landessozialgericht zurück.

Redaktionelle Zusammenfassung · 844 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat ein Urteil zu ungedeckten Kosten ambulanter Pflege aufgehoben. Bei gleichzeitiger Behandlungspflege rund um die Uhr dürfen nach Leistungskomplexen vereinbarte Pflegeentgelte nicht ohne weitere Prüfung durch Stundensätze aus dem Krankenversicherungsrecht ersetzt werden. Zunächst ist zu klären, welche Vergütungsvereinbarungen den Sozialhilfeträger binden und wie sie das Zusammentreffen verschiedener Pflegeleistungen regeln. Die Klägerin verlangte für November 2017 bis März 2025 insgesamt 660.067,68 Euro zusätzlich. Diesen Betrag sprach das Gericht nicht zu; es verwies den Rechtsstreit wegen fehlender Feststellungen an das Landessozialgericht zurück.

Die Klägerin lebte wegen einer spinalen Muskelatrophie mit Lähmungen im Haushalt ihrer Schwester. Ihr war Pflegegrad 4 zuerkannt. Seit November 2017 versorgte sie ein zugelassener Pflegedienst rund um die Uhr. Dieser erbrachte zugleich ärztlich verordnete häusliche Krankenpflege. Mit den Pflegekassen bestanden Vereinbarungen über körperbezogene Pflegemaßnahmen nach Leistungspaketen des Landesrahmenvertrags Baden-Württemberg. Die Krankenkasse vergütete dagegen Behandlungspflege nach vereinbarten Stundensätzen. Ihr bewilligter Zeitanteil beruhte auf einer rechnerischen Abgrenzung gegenüber dem zuvor ermittelten Aufwand für die Grundpflege.

Der private Pflegevertrag verwies auf die mit den Kostenträgern ausgehandelten Entgelte. Die Klägerin beantragte beim Sozialhilfeträger die Übernahme ungedeckter Kosten für Körperpflege, Transfers, Lagerung, Mobilisation, Nahrungsaufnahme sowie Wegepauschalen und Zuschläge. Der Träger bewilligte wesentlich geringere Beträge. Das Sozialgericht erhöhte diese teilweise, blieb aber bei einer Berechnung anhand von Pflegezeiten und dem Stundensatz der Krankenkasse. Das Landessozialgericht bestätigte im Ergebnis die Begrenzung. Nach seiner Auffassung durften die vereinbarten Leistungsmodule im Pflegevertrag für die sozialhilferechtliche Vergütung außer Betracht bleiben.

Diesen Ansatz beanstandete das Bundessozialgericht. Die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII ist anders als die Pflegeversicherung nicht auf feste monatliche Höchstbeträge begrenzt. Sie muss den notwendigen, anderweitig nicht gedeckten Bedarf erfassen, sofern die persönlichen und wirtschaftlichen Voraussetzungen vorliegen. Dafür ist eine eigenständige Bedarfsermittlung erforderlich. Im konkreten Fall bestanden zunächst keine ernsthaften Zweifel an der Notwendigkeit der erbrachten körperbezogenen Pflegemaßnahmen. Eine abschließende Prüfung blieb der Vorinstanz gleichwohl vorbehalten. Betreuungsleistungen und hauswirtschaftliche Hilfen standen nicht im Streit; ebenso war die Hilfebedürftigkeit nicht abschließend durch den Revisionssenat festgestellt.

Für die Höhe des Anspruchs ist das Verhältnis zwischen Pflegebedürftiger, Pflegedienst und Sozialhilfeträger entscheidend. Bei zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtungen können die nach dem SGB XI ausgehandelten Vergütungen auch für die Hilfe zur Pflege verbindlich sein. Gesonderte sozialhilferechtliche Verträge sind dann grundsätzlich nicht erforderlich. Maßgeblich sind § 76a Absatz 1 SGB XII beziehungsweise die Vorgängerregelung und die Beteiligung der Sozialhilfeträger an den Vergütungsvereinbarungen. Die Vorinstanz hatte weder diese Bindung ausreichend geprüft noch die einschlägigen Verträge vollständig festgestellt. Ohne diese Grundlage durfte sie kein anderes Vergütungsmodell vorgeben.

Eine Bindung verlangt nicht stets eine ausdrückliche Zustimmung gerade des beklagten Trägers. War er am gesetzlich vorgesehenen Verfahren beteiligt, sind auch die Mehrheitsentscheidung der Kostenträger und ein mögliches Widerspruchs- beziehungsweise Schiedsverfahren zu berücksichtigen. Erreicht ein Träger die gesetzliche Beteiligungsquote nicht, ist er nach der Entscheidung grundsätzlich ebenfalls an die auf diesem Weg ausgehandelten Vereinbarungen gebunden. Dies soll einheitliche Pflegeentgelte sichern und zusätzliche Parallelverhandlungen vermeiden. Anders kann es insbesondere liegen, wenn ein beteiligungsberechtigter Träger zu Unrecht ausgeschlossen wurde oder überhaupt kein Sozialhilfeträger in die Vereinbarung einbezogen war.

Auch bei bindender Vergütung ist eine doppelte Bezahlung derselben Leistungen zu vermeiden. Behandlungspflege und körperbezogene Pflegemaßnahmen können sich überschneiden und eine gemeinsame Kostenzuständigkeit von Kranken- und Pflegeversicherung auslösen. Daraus folgt jedoch kein allgemeiner Vorrang einer Abrechnung nach Stunden. § 89 Absatz 3 SGB XI lässt mehrere Vergütungsmodelle zu, darunter Zeitvergütung und Leistungskomplexe. Die Kostenabgrenzungsrichtlinien bestimmen Zeitanteile, legen aber nicht abschließend fest, wie der verbleibende Anteil der Pflegeversicherung zu vergüten ist. Frühere Rechtsprechung zu einem einheitlichen Stundensatz darf deshalb nicht unverändert auf jedes andere Vertragsmodell übertragen werden.

Das Landessozialgericht muss die Vergütungsvereinbarungen nun auf ausdrückliche Regelungen zur Überschneidung prüfen und gegebenenfalls auslegen. Der Senat hielt es bei fehlenden anderen Anhaltspunkten für naheliegend, den auf körperbezogene Leistungskomplexe entfallenden Wert bei gleichzeitiger Behandlungspflege rund um die Uhr hälftig aufzuteilen. Dies war jedoch ein Hinweis für die weitere Prüfung, keine bereits abschließend festgelegte Berechnung im Einzelfall. Ambulante Dienste dürfen zudem im Pflegevertrag keine höheren Entgelte verlangen, als die einschlägigen Vergütungsvereinbarungen zulassen. Soweit Krankenkassenzahlungen einen Anspruch bereits erfüllt haben, kann auch keine nochmalige Kostenübernahme durch die Sozialhilfe verlangt werden.

Selbst wenn ausnahmsweise keine Bindung an bestehende Vergütungsverträge vorliegt, darf das Gericht nicht nachträglich eine fehlende Individualvereinbarung durch eigene Entgeltmaßstäbe ersetzen. Für einen vertragslosen Zustand enthält das SGB XII ein besonderes Verfahren. Der Sozialhilfeträger muss eine zumutbare Versorgung durch einen vertraglich gebundenen Dienst aufzeigen oder eine erforderliche Vereinbarung für die konkrete Versorgung anstreben. Unterbleibt dies, kann er grundsätzlich nicht erst nach erbrachter notwendiger Pflege einseitig nur einen Teil der vereinbarten Vergütung übernehmen. Auch in dieser Konstellation bleibt aber zu prüfen, ob Zahlungen der Krankenkasse Forderungen bereits ganz oder teilweise erfüllt haben.

Für die weitere Entscheidung fehlen damit Feststellungen zur Vertragsbindung, zum Inhalt der Vergütungsregelungen, zu bereits erbrachten Zahlungen und gegebenenfalls zu rechtzeitig aufgezeigten Versorgungsalternativen. Verfahrensrechtlich unterscheidet das Urteil außerdem zwischen den Zeiträumen vor und ab 2020: Bis Ende 2019 war ein Schuldbeitritt des Sozialhilfeträgers erforderlich, während das neue Recht dem Leistungserbringer einen von der Bewilligung abhängigen öffentlich-rechtlichen Zahlungsanspruch einräumt. Die Klägerin hatte die Forderungen noch nicht beglichen; es ging deshalb nicht um Erstattung eigener Zahlungen. Ob und in welcher Höhe weitere Hilfe geschuldet ist, bleibt dem wieder eröffneten Berufungsverfahren vorbehalten.