Operateur in Privatklinik: Eigene Patienten und Wahlleistungsabrechnung schließen Beschäftigung nicht aus

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat die Versicherungspflicht eines Operateurs in einer Privatklinik bestätigt. Obwohl der Arzt die Patienten selbst gewann, die Operationsindikation stellte und einen Teil seiner Leistungen über eine eigene Gemeinschaftspraxis abrechnete, war er bei den Operationen in die Organisation der Klinik eingegliedert. Die Mischung aus honorarärztlichen und belegärztlichen Elementen musste nach den tatsächlichen Arbeitsbedingungen beurteilt werden. Im konkreten Fall überwogen die Merkmale einer Beschäftigung. Die Revisionen der Klinik und des Arztes blieben erfolglos. Bestätigt wurde die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung, nicht eine pauschale Statusregel für jede externe ärztliche Tätigkeit.

Redaktionelle Zusammenfassung · 866 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat die Versicherungspflicht eines Operateurs in einer Privatklinik bestätigt. Obwohl der Arzt die Patienten selbst gewann, die Operationsindikation stellte und einen Teil seiner Leistungen über eine eigene Gemeinschaftspraxis abrechnete, war er bei den Operationen in die Organisation der Klinik eingegliedert. Die Mischung aus honorarärztlichen und belegärztlichen Elementen musste nach den tatsächlichen Arbeitsbedingungen beurteilt werden. Im konkreten Fall überwogen die Merkmale einer Beschäftigung. Die Revisionen der Klinik und des Arztes blieben erfolglos. Bestätigt wurde die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung, nicht eine pauschale Statusregel für jede externe ärztliche Tätigkeit.

Die Klägerin betrieb eine konzessionierte Privatklinik ohne Versorgungsvertrag mit den gesetzlichen Krankenkassen. Der beigeladene Arzt war Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und auf bestimmte Gelenkoperationen spezialisiert. Seit 2020 war er außerdem Mitgesellschafter einer privatärztlichen Gemeinschaftspraxis. Mit der Klinik hatte er mündlich vereinbart, eigene Patienten dort stationär zu operieren. Ergab sich in seiner ambulanten Behandlung eine Operationsnotwendigkeit, stimmte er einen Termin mit dem Patienten und dem Belegungsplan der Klinik ab. Die Klinik stellte Operationsräume, Material und erforderliches Personal zur Verfügung. Auf ihrer Internetseite wurde er als leitender Arzt genannt.

Die Verantwortung des Arztes endete im Wesentlichen nach der Operation und einem Kontakt mit dem Patienten im Aufwachraum. Die weitere stationäre Behandlung übernahmen Klinikärzte. Die Klinik schloss die stationären Behandlungsverträge, führte die Patientenakten und organisierte die Entlassung. Bei verschiedenen Patientengruppen rechnete sie Fallpauschalen ab und zahlte dem Operateur daraus den ärztlichen Anteil abzüglich der Infrastrukturkosten. Bei Patienten mit einer Chefarzt-Wahlleistung bestanden zusätzlich eine Wahlleistungsvereinbarung mit der Klinik und ein privatärztlicher Vertrag mit der Gemeinschaftspraxis. Diese rechnete die ärztliche Leistung unmittelbar gegenüber den Patienten ab.

Die Rentenversicherung stellte eine versicherungspflichtige Beschäftigung fest. Klinik und Arzt hielten dem entgegen, er habe keine fachlichen Anweisungen erhalten und die wesentlichen Entscheidungen bis zur Operation selbst getroffen. Seine Spezialisierung ermögliche eine höhere Zahl von Eingriffen und zusätzliche Verdienstmöglichkeiten. Er trage zudem Kosten und das Risiko ausbleibender Honorare. Zumindest die direkt über die Praxis abgerechneten Wahlleistungen seien keine Vergütung aus einem Beschäftigungsverhältnis mit der Klinik. Sozialgericht, Landessozialgericht und schließlich Bundessozialgericht folgten dieser Gesamtbewertung nicht. Maßgeblich waren die Bedingungen, unter denen die konkret übernommenen Operationen tatsächlich ausgeführt wurden.

Beschäftigung setzt persönliche Abhängigkeit voraus, die sich insbesondere in Weisungsgebundenheit oder Eingliederung in eine fremde Arbeitsorganisation zeigen kann. Bei hochqualifizierten Tätigkeiten kann die fachliche Weisungsbindung stark zurücktreten. Auch ein medizinisch eigenständig entscheidender Arzt kann organisatorisch in einen Klinikbetrieb eingebunden sein. Vereinbarungen und Berufsbezeichnungen sind für die Prüfung bedeutsam, erlauben den Beteiligten aber keine freie Wahl des sozialversicherungsrechtlichen Status. Entscheidend bleibt die tatsächliche Durchführung. Ebenso wenig ergibt sich Selbstständigkeit schon daraus, dass einzelne Einsätze jeweils gesondert vereinbart werden und kein dauernder Abruf sämtlicher Arbeitsleistungen vorgesehen ist.

Auch eine reine Privatklinik unterliegt regulatorischen Anforderungen. Ihre Konzession setzt insbesondere eine ausreichende medizinische und pflegerische Versorgung voraus. Daraus können organisatorische Sicherstellungs- und Kontrollpflichten folgen, die externe Ärzte in den Klinikablauf einbinden. Der Senat übertrug dabei nicht unterschiedslos sämtliche Vorschriften der gesetzlichen Krankenhausversorgung auf die Privatklinik. Er orientierte sich jedoch an den gesetzlichen Begriffen und der tatsächlichen Ausgestaltung, zumal die Klinik selbst Fallpauschalen und ausdrücklich am Krankenhausentgeltrecht ausgerichtete Wahlleistungsvereinbarungen verwendete. Für eine ausnahmsweise selbstständige Tätigkeit mussten unter diesen Bedingungen entsprechend gewichtige Anhaltspunkte vorliegen.

Der Arzt war kein typischer Belegarzt, der die umfassende stationäre Verantwortung für seine eigenen Patienten behielt. Er übernahm weder die entsprechende Bereitschaftsversorgung noch die weitere Behandlung durch nachgeordnete Ärzte. Vielmehr erbrachte er mit der Operation einen Teil der von der Klinik geschuldeten Gesamtbehandlung. Nach Aufnahme waren die Betroffenen zugleich Patienten der Klinik, die ihnen die stationäre Versorgung schuldete. Daran änderte der zusätzliche privatärztliche Vertrag nichts. Die fehlende Teilnahme an allgemeinen Besprechungen begrenzte zwar den Umfang seiner Aufgaben, beseitigte aber nicht die organisatorische Einbindung seiner konkreten Operationsleistung.

Die Terminwahl war ebenfalls nur innerhalb der verfügbaren Klinikplanung möglich. Die Klinik musste freie Operationszeiten, geeignetes Personal und Material bereitstellen. Während des Eingriffs wirkte der Arzt arbeitsteilig mit diesen Beschäftigten zusammen. Dass er ihnen fachliche Anweisungen erteilte, war mit einer qualifizierten Beschäftigung vereinbar und begründete keine umfassende Arbeitgeberstellung. Ein erhebliches eigenes Unternehmerrisiko erkannte das Gericht nicht. Der Abzug eines Infrastrukturanteils von der Fallpauschale war eine Aufteilung der gemeinsam vergüteten Leistungen. Einen festen Betrag für ungenutzte Operationskapazitäten musste der Arzt nicht tragen; das Vorhalterisiko verblieb bei der Klinik.

Die direkte Abrechnung der Wahlleistungen über die Gemeinschaftspraxis führte zu keinem gesonderten selbstständigen Status. Auch Zahlungen Dritter können Arbeitsentgelt sein, wenn sie mit einer Beschäftigung zusammenhängen. Der Arzt nutzte für diese Eingriffe ebenfalls Räume und Personal der Klinik, ohne hierfür eigene fixe Investitionskosten tragen zu müssen. Die Vereinbarung mit den Patienten regelte insoweit eine besondere Vergütungsmöglichkeit innerhalb der stationären Versorgung. Ob alle Voraussetzungen der Wahlleistungsabrechnung im Einzelnen vorlagen, war für diese sozialversicherungsrechtliche Zuordnung nicht entscheidend. Die mündliche Abrede über die Operationstätigkeit bestand zwischen Klinik und Arzt persönlich.

Versicherungsfreiheit wegen Geringfügigkeit bestand ebenfalls nicht. Die Zusammenarbeit war auf wiederholte Operationen und keine von vornherein begrenzte gelegentliche Tätigkeit angelegt. Nach den bindenden Feststellungen überschritt die Vergütung einschließlich der Wahlleistungen regelmäßig die einschlägige Entgeltgrenze. Für eine abweichende Einordnung als berufsmäßige unständige Beschäftigung fehlten die tatsächlichen Voraussetzungen. Die zwischenzeitliche Änderung des Statusfeststellungsverfahrens ab April 2022 machte die zuvor zulässig getroffene Feststellung der Versicherungspflicht nicht nachträglich rechtswidrig. Damit blieben die Bescheide bestehen. Außergerichtliche Kosten der erfolglos revisionsführenden Klinik und des Arztes waren nicht zu erstatten.