Psychiatrie und Hämophilie: Kein unmittelbarer Mehrvergütungsanspruch trotz hoher Arzneimittelkosten

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat die zusätzliche Vergütungsklage eines psychiatrischen Krankenhauses über 368.332,42 Euro für ein Blutgerinnungsmedikament abgewiesen. Die notwendige Begleitbehandlung gehörte zu den allgemeinen Krankenhausleistungen und war nach dem damals geltenden Preisrecht von den bereits gezahlten Entgelten erfasst. Eine passende Zusatzentgeltregelung bestand nicht. Gleichzeitig äußerte der Senat ernsthafte Zweifel daran, dass die zuständigen Vertragsparteien auf Bundesebene weiterhin auf eine solche Regelung verzichten durften. Mögliche Ansprüche auf Budgetausgleich oder Amtshaftung waren jedoch nicht Gegenstand dieser Klage gegen die einzelne Krankenkasse und wurden nicht entschieden.

Redaktionelle Zusammenfassung · 812 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat die zusätzliche Vergütungsklage eines psychiatrischen Krankenhauses über 368.332,42 Euro für ein Blutgerinnungsmedikament abgewiesen. Die notwendige Begleitbehandlung gehörte zu den allgemeinen Krankenhausleistungen und war nach dem damals geltenden Preisrecht von den bereits gezahlten Entgelten erfasst. Eine passende Zusatzentgeltregelung bestand nicht. Gleichzeitig äußerte der Senat ernsthafte Zweifel daran, dass die zuständigen Vertragsparteien auf Bundesebene weiterhin auf eine solche Regelung verzichten durften. Mögliche Ansprüche auf Budgetausgleich oder Amtshaftung waren jedoch nicht Gegenstand dieser Klage gegen die einzelne Krankenkasse und wurden nicht entschieden.

Das Krankenhaus behandelte einen an einer paranoid-halluzinatorischen Psychose erkrankten Versicherten von November 2017 bis Mai 2018 sowie erneut für wenige Tage Ende Mai und Anfang Juni 2018. Zusätzlich bestand ein Faktor-VIII-Mangel, der während der Aufenthalte fortlaufend mit Kovaltry versorgt werden musste. Für die psychiatrischen Behandlungsfälle stellte das Krankenhaus nach dem pauschalierenden Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik, kurz PEPP, 48.929,95 Euro und 1.815,41 Euro in Rechnung. Die Krankenkasse zahlte beide Beträge. Die gesondert nachgeforderten Arzneimittelkosten lehnte sie dagegen ab.

Die Vorinstanzen wiesen die Zahlungsklage ab. Die Klägerin argumentierte, eine Begleitbehandlung mit derart hohen Kosten überschreite die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit ihres Hauses. Sie könne deshalb nicht mehr als bereits pauschal vergütete allgemeine Krankenhausleistung gelten. Außerdem verwies sie darauf, dass für die Behandlung von Blutern in somatischen Krankenhäusern entsprechende Zusatzentgelte vorgesehen seien. Deren Übertragung auf psychiatrische Einrichtungen müsse jedenfalls entsprechend möglich sein. Andernfalls werde ihr Eigentum verletzt. Der Senat folgte diesen Schlussfolgerungen trotz der außergewöhnlich hohen finanziellen Belastung nicht.

Die medizinisch erforderliche Arzneimittelgabe fiel unter die umfassende Behandlungsverantwortung des aufnehmenden Krankenhauses. Diese erstreckt sich auch auf mitgebrachte oder während des Aufenthalts hinzutretende körperliche Erkrankungen, soweit deren Versorgung erforderlich ist. Eine Klinik darf notwendige Einzelmaßnahmen nicht allein wegen ihrer Kosten aus der Gesamtbehandlung ausnehmen. Der Begriff der Leistungsfähigkeit beschreibt dabei insbesondere die personelle, räumliche und medizinisch-technische Ausstattung. Er enthält keine zusätzliche Voraussetzung, dass jede einzelne Leistung für das Haus kostendeckend sein muss. Andernfalls würden die Einordnung einer Leistung und die Höhe ihrer Vergütung miteinander vermischt.

Das PEPP-System arbeitet mit tagesbezogenen pauschalierten Entgelten und unterscheidet sich damit vom fallbezogenen DRG-System somatischer Krankenhäuser. Beide Systeme erstatten jedoch nicht automatisch sämtliche tatsächlichen Einzelkosten eines Behandlungsfalls. Die abrechenbaren Entgeltarten sind gesetzlich abschließend geregelt. Zusatzentgelte können nach den dafür vorgesehenen Regeln vereinbart werden, etwa auf Bundesebene oder bei entsprechend ausgenommenen Leistungen krankenhausindividuell. Für die hier notwendige Behandlung mit Blutgerinnungsfaktoren enthielten die einschlägigen PEPP-Kataloge der Jahre 2017 und 2018 weder ein solches Zusatzentgelt noch die erforderliche Öffnung für eine individuelle Vereinbarung.

Die fehlende Regelung konnte nicht durch ergänzende Vertragsauslegung ersetzt werden. Die Vertragsparteien hatten das PEPP-System einschließlich zahlreicher Zusatzentgelte umfassend ausgestaltet. Sie hatten auch besondere somatische Begleitbehandlungen und verschiedene Blutprodukte berücksichtigt. Die streitige Versorgung war zudem wiederholt Gegenstand von Vorschlägen zur Weiterentwicklung gewesen. Eine unbeabsichtigte Lücke ließ sich deshalb nicht feststellen. Das als lernendes System angelegte Vergütungsrecht sieht grundsätzlich eine regelmäßige Anpassung durch die zuständigen Vertragsparteien vor. Gerichte dürfen nicht allein aufgrund eigener Angemessenheitsvorstellungen neue Entgeltpositionen schaffen.

Ebenso wenig konnten die für somatische Krankenhäuser vereinbarten Zusatzentgelte entsprechend übernommen werden. DRG und PEPP beruhen auf unterschiedlichen gesetzlichen Grundlagen, Behandlungsstrukturen und Kalkulationen. Dass beide Systeme für besonders aufwendige Leistungen Zusatzentgelte kennen, beseitigt diese Unterschiede nicht. Eine Übertragung verlangt eine entsprechende Regelung. Auch ein allgemeiner öffentlich-rechtlicher Erstattungs- oder Bereicherungsanspruch eröffnete keinen Ausweg. Die abschließenden preisrechtlichen Vorschriften dürfen nicht durch eine zusätzliche Anspruchsgrundlage oder eine freie Sondervereinbarung mit der einzelnen Krankenkasse umgangen werden. Der eingeklagte unmittelbare Zahlungsanspruch bestand daher nicht.

Verfassungsrechtlich betraf die streitige Vergütung nach Auffassung des Senats keine bereits gesicherte Eigentumsposition. Für die Beurteilung des Vergütungssystems waren vielmehr Berufsfreiheit und Gleichbehandlung maßgeblich. Der Gesetzgeber darf unterschiedliche Systeme für somatische und psychiatrische Behandlung vorsehen. Allerdings erkannte der Senat die besondere Belastung einzelner psychiatrischer Häuser durch seltene, aber ihrer Art nach vorhersehbare und extrem teure Hämophiliefälle ausdrücklich an. Die Seltenheit allein rechtfertigt es nicht, eine sachgerechte Vergütung völlig ungeregelt zu lassen. Eine generelle Gefährdung der psychiatrischen Versorgung durch diese Kostenkonstellation war im Verfahren aber ebenfalls nicht festgestellt.

Eine verfassungswidrige Belastung durch die gesetzlichen Regeln verneinte das Gericht insbesondere wegen verbleibender Gestaltungsmöglichkeiten auf der Budgetebene. Bei einer wesentlichen Änderung der Annahmen, auf denen die Pflegesatzvereinbarung beruht, können Ausnahmen von der Bindung an den vereinbarten Gesamtbetrag in Betracht kommen. Eine unerwartete Aufnahme eines Patienten mit kostspieliger Faktorbehandlung könnte eine solche Änderung darstellen. Der Senat sprach damit keinen bestimmten Ausgleichsbetrag zu. Er wies auf einen rechtlich geordneten Weg hin, der in einem anderen Verfahren und gegebenenfalls vor einem anderen Gericht zu verfolgen wäre.

Besonders kritisch bewertete der Senat schließlich das Verhalten der bundesweiten Vertragsparteien. Eine gesetzliche Grundlage zur Vereinbarung geeigneter Zusatzentgelte bestand. Nach den eingeholten Stellungnahmen waren keine sachlich nachvollziehbaren Gründe erkennbar, die wiederholt vorgeschlagene Regelung weiterhin zu unterlassen. Hinweise auf wenige betroffene Häuser oder informelle Einzellösungen genügten nicht ohne Weiteres. Über eine mögliche Verletzung der Beobachtungs- und Reaktionspflicht und daraus folgende Amtshaftungsansprüche entschied das Gericht jedoch nicht. Die Revision blieb daher erfolglos; die Klägerin trägt auch die Revisionskosten. Der festgesetzte Streitwert entspricht der erfolglos verlangten zusätzlichen Vergütung.