Corona-Ausgleich für Physiotherapie: Vorhandene GKV-Abrechnungsdaten maßgeblich, kein individueller Umsatzabgleich

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat den Anspruch eines Physiotherapeuten auf eine höhere Corona-Ausgleichszahlung abgelehnt. Für die damalige einmalige Hilfe waren ausschließlich die bereits beim Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen vorliegenden Abrechnungsdaten für das vierte Quartal 2019 maßgeblich. Die tatsächlich in diesem Quartal erbrachten Leistungen mussten nicht nachträglich vollständig ermittelt werden. Einen begrenzten formellen Erfolg hatte der Kläger dennoch: Die angegriffenen Bescheide wurden aufgehoben, weil die zuständige Arbeitsgemeinschaft über die Zahlung nicht durch Verwaltungsakt entscheiden durfte. Daraus ergab sich aber kein zusätzlicher Zahlungsanspruch.

Redaktionelle Zusammenfassung · 805 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat den Anspruch eines Physiotherapeuten auf eine höhere Corona-Ausgleichszahlung abgelehnt. Für die damalige einmalige Hilfe waren ausschließlich die bereits beim Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen vorliegenden Abrechnungsdaten für das vierte Quartal 2019 maßgeblich. Die tatsächlich in diesem Quartal erbrachten Leistungen mussten nicht nachträglich vollständig ermittelt werden. Einen begrenzten formellen Erfolg hatte der Kläger dennoch: Die angegriffenen Bescheide wurden aufgehoben, weil die zuständige Arbeitsgemeinschaft über die Zahlung nicht durch Verwaltungsakt entscheiden durfte. Daraus ergab sich aber kein zusätzlicher Zahlungsanspruch.

Der Kläger betrieb eine physiotherapeutische Praxis und war seit 2013 als Heilmittelleistungserbringer zugelassen. Auf seinen Antrag erhielt er am 9. Juni 2020 eine Ausgleichszahlung von 7.123,06 Euro. Grundlage waren die vom GKV-Spitzenverband übermittelten Daten. Der Praxisinhaber verlangte eine höhere Zahlung unter Berücksichtigung der Leistungen, die er im vierten Quartal 2019 tatsächlich erbracht hatte. Mit seinem Widerspruch und den anschließenden Klagen blieb er zunächst erfolglos. Auch vor dem Bundessozialgericht erreichte er die begehrte zusätzliche Auszahlung von gut 4.400 Euro nicht.

Rechtsgrundlage war die inzwischen außer Kraft getretene COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung. Sie sollte im Frühjahr 2020 die Gesundheitsversorgung während der epidemischen Lage sichern. Zugelassene Heilmittelerbringer konnten für den Zeitraum April bis Juni 2020 eine einmalige Ausgleichszahlung beantragen. Für Praxen, die bereits bis Ende September 2019 zugelassen waren, betrug diese grundsätzlich 40 Prozent der maßgeblichen Vergütung für das vierte Quartal 2019 einschließlich der gesetzlichen Zuzahlungen. Andere finanzielle Hilfen wurden nicht angerechnet. Die Anträge mussten innerhalb eines kurzen, ausdrücklich vorgegebenen Zeitfensters gestellt werden.

Für die konkrete Berechnung verwies die Verordnung auf Daten, die dem GKV-Spitzenverband bereits nach den gesetzlichen Vorschriften über das Heilmittelausgabenvolumen vorlagen. Gemeint waren Schnellinformationen über abgerechnete Leistungen vor Abschluss der Abrechnungsprüfung. Diese Daten dienten ursprünglich dem laufenden Überblick über die Ausgabenentwicklung. Sie bildeten deshalb nicht zwingend sämtliche im betreffenden Quartal tatsächlich erbrachten Behandlungen oder endgültig abgerechneten Vergütungen vollständig ab. Gerade dieser vorhandene Datenbestand war jedoch der ausdrücklich gewählte Ausgangspunkt der pauschalen Hilfszahlung. Ein Wechsel auf andere individuelle Praxisdaten war nicht vorgesehen.

Die beklagte Arbeitsgemeinschaft Heilmittelzulassung hatte diese Vorgaben umzusetzen, durfte aber keine hoheitliche Regelung durch Verwaltungsakt treffen. Eine entsprechende Befugnis enthielten weder die Verordnung noch ihre gesetzliche Ermächtigungsgrundlage. Anders verhält es sich bei bestimmten Zulassungsentscheidungen, für die das Gesetz solche Befugnisse ausdrücklich vorsieht. Bei der Corona-Ausgleichszahlung prüfte die Arbeitsgemeinschaft den Anspruch, berechnete den Betrag anhand der übermittelten Daten und veranlasste gegebenenfalls die Auszahlung. Sie handelte damit als Zahlstelle im Gleichordnungsverhältnis zum Leistungserbringer. Die Prüfung allein machte ihr Handeln nicht zu einer einseitig verbindlichen Verwaltungsentscheidung.

Die als Bescheide behandelten Entscheidungen waren deshalb als sogenannte Formalverwaltungsakte aufzuheben. Der Zahlungsanspruch musste davon getrennt im Rahmen einer echten Leistungsklage geprüft werden. Die gerichtliche Beseitigung der unzulässigen Entscheidungsform bedeutete somit weder, dass die Berechnung fehlerhaft war, noch dass die begehrte Mehrzahlung zugesprochen werden musste. Das Bundessozialgericht konnte beide Fragen in demselben Verfahren auseinanderhalten. Der Kläger war mit seinem Angriff auf die äußere Rechtsform erfolgreich, unterlag aber mit dem wirtschaftlich entscheidenden Begehren auf eine höhere Förderung.

Für die Beschränkung auf den vorhandenen Datenbestand sprachen nach dem Senat neben dem Wortlaut auch Zweck und Systematik der Verordnung. Vorrangiges Ziel war der schnelle Schutz der Versorgungsstrukturen. Es ging nicht um einen im Einzelfall vollständig passenden Ersatz sämtlicher pandemiebedingter Einnahmeausfälle. Konkrete finanzielle Verluste mussten die begünstigten Praxen deshalb auch nicht individuell nachweisen. Die pauschale Unterstützung sollte kurzfristig verfügbar sein, damit notwendige Gesundheitsangebote erhalten blieben. Dieses Konzept erlaubte eine vereinfachte Berechnung auf einer bereits vorhandenen und rasch verarbeitbaren Grundlage.

Die eng aufeinanderfolgenden Fristen bestätigten dieses Verständnis. Bereits wenige Tage nach Inkrafttreten der Verordnung musste der GKV-Spitzenverband voraussichtliche Gesamtsummen mitteilen, Verfahrensfragen festlegen und die Daten für einzelne Leistungserbringer an die zuständigen Arbeitsgemeinschaften weitergeben. Ein zusätzlicher Abgleich mit sämtlichen tatsächlich erbrachten Leistungen hätte diesen Ablauf erheblich verändert. Auch die Entwicklung vom früheren Entwurf zur verabschiedeten Verordnung zeigte, dass der Normgeber sich bewusst für die vorhandenen Daten entschieden hatte. Beim Kläger lagen zwischen seinem Antrag Ende Mai und der Auszahlung Anfang Juni 2020 lediglich wenige Tage.

Diese Typisierung verstieß nach dem Bundessozialgericht nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz. Der Verordnungsgeber durfte davon ausgehen, dass bereits vor dem vierten Quartal 2019 zugelassene Praxen in diesem Quartal Leistungen abrechnen konnten. Er musste die Förderung nicht zusätzlich nach individuellen Abrechnungsterminen oder der Nutzung unterschiedlicher Rechenzentren ausdifferenzieren. In der besonderen epidemischen Lage bestand ein weiter Gestaltungsspielraum für eine schnelle Hilfe zum Erhalt des Gesundheitssystems. Die gewählte Bezugsgröße war geeignet, Zahlungen ohne umfangreiche weitere Verwaltungsarbeit zu berechnen. Unterschiede zur individuellen tatsächlichen Leistungserbringung machten das Modell nicht verfassungswidrig.

Auch effektiver Rechtsschutz verlangte keinen vollständigen nachträglichen Abgleich mit allen Behandlungs- und Abrechnungsdaten. Die einmalige, nicht rückzahlbare Pauschalleistung beanspruchte gerade keine leistungsgerechte Vergütung jeder Behandlung und keine genaue Entschädigung konkreter Verluste. Hinweise darauf, dass die tatsächlich maßgeblichen GKV-Daten beim Kläger unvollständig übernommen oder von vornherein unbrauchbar gewesen wären, lagen nicht vor. Eine weitergehende verfassungskonforme Auslegung war deshalb nicht erforderlich. Trotz der Aufhebung der Formalverwaltungsakte trägt der Kläger sämtliche Kosten auch des Revisionsverfahrens, weil sein zentrales Rechtsschutzziel einer höheren Zahlung erfolglos blieb.