Corona-Ausgleich für Physiotherapiepraxis: Spätere Abrechnung begründet keine garantierte Mindestzahlung

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 18. Dezember 2025 – B 3 KR 15/24 R – einem langjährig zugelassenen Physiotherapeuten eine Ausgleichszahlung nach der damaligen COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung versagt. Maßgeblich waren die für das vierte Quartal 2019 bereits vorhandenen Abrechnungsdaten des GKV-Spitzenverbands. Dass in diesem Quartal tatsächlich Behandlungen erbracht, aber erst später abgerechnet worden waren, genügte nicht. Einen garantierten Mindestbetrag für jeden zugelassenen Leistungserbringer sah die Verordnung nicht vor. Die ablehnenden Bescheide wurden dennoch aufgehoben, weil der zuständigen Arbeitsgemeinschaft die Befugnis zum Erlass dieser Verwaltungsakte fehlte.

Redaktionelle Zusammenfassung · 805 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 18. Dezember 2025 – B 3 KR 15/24 R – einem langjährig zugelassenen Physiotherapeuten eine Ausgleichszahlung nach der damaligen COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung versagt. Maßgeblich waren die für das vierte Quartal 2019 bereits vorhandenen Abrechnungsdaten des GKV-Spitzenverbands. Dass in diesem Quartal tatsächlich Behandlungen erbracht, aber erst später abgerechnet worden waren, genügte nicht. Einen garantierten Mindestbetrag für jeden zugelassenen Leistungserbringer sah die Verordnung nicht vor. Die ablehnenden Bescheide wurden dennoch aufgehoben, weil der zuständigen Arbeitsgemeinschaft die Befugnis zum Erlass dieser Verwaltungsakte fehlte.

Der Kläger betrieb seit 2002 eine zugelassene physiotherapeutische Praxis. Im Mai 2020 beantragte er eine pandemiebedingte Ausgleichszahlung. Die Arbeitsgemeinschaft Heilmittelzulassung lehnte dies ab, weil nach den übermittelten Daten im vierten Quartal 2019 keine Leistungen abgerechnet worden waren. Der Kläger verlangte 12.265,83 Euro nebst Zinsen. Im Berufungsverfahren erklärte er, die Abrechnung der betreffenden Leistungen erst 2020 vorgenommen zu haben. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen sein Zahlungsbegehren zurück. Sie hielten die normativ vorgegebenen Abrechnungsdaten und nicht den Zeitpunkt der tatsächlichen Behandlung für entscheidend.

Mit seiner Revision wandte sich der Kläger insbesondere gegen diese typisierende Berechnung. Er sah den Gleichheitssatz und die Rechtsschutzgarantie verletzt und verlangte eine verfassungskonforme Auslegung anhand seiner tatsächlich erbrachten Leistungen. Hilfsweise beanspruchte er zumindest 4.500 Euro. Diesen Mindestbetrag enthielt die Verordnung für bestimmte erst im letzten Quartal 2019 neu zugelassene Praxen. Nach Auffassung des Klägers müsse eine entsprechende Mindestabsicherung auch seiner schon länger bestehenden Praxis zugutekommen, wenn die reguläre Berechnung mangels gemeldeter Abrechnungen zu keiner Zahlung führte.

Der Senat unterschied zunächst die Aufhebung der Bescheide von dem eigentlichen Zahlungsanspruch. Die Arbeitsgemeinschaft durfte über diese Ausgleichszahlung nicht durch Verwaltungsakt entscheiden. Eine entsprechende Befugnis ergab sich weder aus der Schutzverordnung noch aus ihrer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Dass Arbeitsgemeinschaften bei der Zulassung von Heilmittelerbringern hoheitlich entscheiden können, ließ sich nicht auf jede weitere Aufgabe übertragen. Bei der Prüfung und Auszahlung der pauschalen Hilfen handelten sie vielmehr im für das Leistungserbringungsrecht typischen Gleichordnungsverhältnis. Sie waren nach dem Regelungskonzept im Wesentlichen prüfende Zahlstellen.

Die äußerlich als Verwaltungsakte erlassenen Ablehnungen waren daher auf die Anfechtung hin aufzuheben. Damit war aber keine Zahlung verbunden. Über das Leistungsbegehren musste eigenständig anhand der materiellen Anspruchsvoraussetzungen entschieden werden. Der Senat behandelte dieses als echte Leistungsklage. Gerade diese Trennung erklärt den nur formalen Teilerfolg: Der Kläger beseitigte die unzulässige hoheitliche Regelung seines Anspruchs, erreichte aber nicht die von ihm begehrte finanzielle Förderung. Eine fehlende Verwaltungsaktbefugnis ersetzt keine fehlende gesetzliche Anspruchsvoraussetzung.

Die inzwischen außer Kraft getretene Verordnung sollte Einnahmeausfälle infolge des pandemiebedingten Behandlungsrückgangs im zweiten Quartal 2020 pauschal ausgleichen. Für bis Ende September 2019 zugelassene Leistungserbringer betrug die Einmalzahlung 40 Prozent der im vierten Quartal 2019 gegenüber Krankenkassen abgerechneten Heilmittelvergütung einschließlich der Zuzahlungen. Für die Berechnung verwies die Verordnung ausdrücklich auf die dem GKV-Spitzenverband nach § 84 SGB V vorliegenden Daten. Gemeint waren die im Informationssystem erfassten abgerechneten Leistungen vor einer Abrechnungsprüfung. Diese Datengrundlage war normativ verbindlich vorgegeben.

Das Anknüpfen an schon vorhandene Daten entsprach dem Zweck, die Hilfen zeitnah berechnen und auszahlen zu können. Die Regelung eröffnete für die betreffende Gruppe keine alternative Berechnung anhand später nachgereichter tatsächlicher Behandlungen. Im Fall stand fest, dass der Kläger im maßgeblichen Quartal keine Vergütung abgerechnet hatte. Damit fehlte bereits die Berechnungsgrundlage für den verlangten Betrag. Ob einzelne Daten des Informationssystems in anderen Fällen überprüft oder berichtigt werden könnten, war hier keine entscheidungserhebliche grundrechtliche Frage. Der Kläger bestritt den späteren Abrechnungszeitpunkt gerade nicht.

Verfassungsrecht zwang nach dem Senat zu keiner anderen Auslegung. Bei Hilfen zum Schutz gesundheitlicher Versorgungsstrukturen in einer epidemischen Lage durfte der Verordnungsgeber typisieren und pauschalieren. Der Zweck war der Schutz dieser Strukturen und nicht vorrangig die vollständige wirtschaftliche Absicherung jedes einzelnen Leistungserbringers. Daraus ergab sich keine Pflicht, unabhängig von den normierten Berechnungsmerkmalen jeder Praxis einen Mindestbetrag zu garantieren. Die ausdrücklich differenzierte Regelung durfte länger zugelassene Praxen grundsätzlich daran messen, dass sie im Referenzquartal Leistungen abrechnen konnten.

Auch eine entsprechende Anwendung der Mindestzahlungsregel für neu zugelassene Praxen scheiterte. Eine Analogie setzt eine unbeabsichtigte Regelungslücke voraus. Daran fehlte es angesichts der abgestuften Vorschriften. Die Regelung für schon vor Oktober 2019 zugelassene Leistungserbringer war auch dann abschließend, wenn diese mögliche Abrechnungen erst später vorgenommen hatten. Der Verordnungszweck wurde dadurch nach dem Gericht nicht verfehlt. Ebenso wenig bestand eine verfassungsrechtliche Pflicht, für gerade diese Konstellation eine ergänzende Härtefallregelung vorzusehen. Die Unterschiede der Zulassungszeiträume rechtfertigten die unterschiedliche Berechnung innerhalb des Hilfssystems. Der Kläger gehörte gerade nicht zu den neu zugelassenen Praxen, für die das Referenzquartal nur eingeschränkt als Grundlage zur Verfügung stand.

Die Revision hatte somit nur hinsichtlich der formalen Ablehnungsakte Erfolg und wurde im Übrigen zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens. Eine Kostenquote bildete der Senat trotz der Bescheidaufhebung nicht, weil das zentrale Rechtsschutzziel einer Ausgleichszahlung vollständig verfehlt wurde. Das Urteil betrifft ein abgeschlossenes pandemisches Sonderprogramm und begründet keine heutige Fördermöglichkeit. Es verdeutlicht zugleich, dass Leistungszeitpunkt, Abrechnungszeitpunkt und rechtlich festgelegte Datenbasis auseinanderfallen können und dass die Aufhebung eines Bescheids nicht automatisch einen materiellen Zahlungsanspruch eröffnet.