Hämophilie und GdB: Gerinnungswert unter einem Prozent begründet nicht automatisch einen Mindestwert von 80

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat eine Entscheidung aufgehoben, die bei einem Kind mit Hämophilie einen Grad der Behinderung von zunächst 80 und später 90 bestätigte. Der sehr niedrige Gerinnungsfaktorwert allein genügt für diese Bewertung nicht. Zusätzlich sind die tatsächliche Blutungsneigung, der medizinisch notwendige Therapieaufwand und die Auswirkungen auf die gesellschaftliche Teilhabe zu berücksichtigen. Die Versorgungsmedizinischen Grundsätze bleiben dabei der verbindliche Bewertungsrahmen, müssen aber unter Einbeziehung des medizinischen Erkenntnisstands ausgelegt werden. Welcher GdB dem Kind konkret zusteht, muss das Landessozialgericht erneut entscheiden.

Redaktionelle Zusammenfassung · 852 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat eine Entscheidung aufgehoben, die bei einem Kind mit Hämophilie einen Grad der Behinderung von zunächst 80 und später 90 bestätigte. Der sehr niedrige Gerinnungsfaktorwert allein genügt für diese Bewertung nicht. Zusätzlich sind die tatsächliche Blutungsneigung, der medizinisch notwendige Therapieaufwand und die Auswirkungen auf die gesellschaftliche Teilhabe zu berücksichtigen. Die Versorgungsmedizinischen Grundsätze bleiben dabei der verbindliche Bewertungsrahmen, müssen aber unter Einbeziehung des medizinischen Erkenntnisstands ausgelegt werden. Welcher GdB dem Kind konkret zusteht, muss das Landessozialgericht erneut entscheiden.

Der 2017 geborene Kläger leidet an Hämophilie A mit einer Restaktivität des antihämophilen Globulins von weniger als einem Prozent. Auf seinen Antrag vom Juli 2018 stellte die Behörde zunächst einen GdB von 30 und das Merkzeichen H fest. Im weiteren Verfahren erkannte sie einen GdB von 40 ab Antragstellung und später einen GdB von 50 ab Juni 2021 an. Dabei berücksichtigte sie zusätzlich eine Verhaltensstörung. Der Kläger verlangte eine höhere Bewertung und verwies unter anderem auf Verletzungsrisiken, erheblichen Betreuungsbedarf und einen wegen schwieriger Venenverhältnisse implantierten zentralvenösen Katheter.

Das Sozialgericht sprach einen GdB von 80 ab Juli 2018 und von 90 ab März 2019 zu. Es bewertete die Hämophilie mit einem Einzel-GdB von 80 und die psychische Störung später mit 40. Bei der Gesamtbewertung nahm es an, dass impulsives und aggressives Verhalten das Verletzungs- und Blutungsrisiko zusätzlich erhöhe. Das Landessozialgericht bestätigte diese Werte. Es leitete den Mindestwert von 80 für die Bluterkrankheit im Wesentlichen unmittelbar aus der Restaktivität unter einem Prozent ab. Der Streit um ein zusätzliches Merkzeichen B wurde dagegen durch Klagerücknahme beendet und gehörte nicht mehr zum Revisionsverfahren.

Auf die Revision der beklagten Behörde beanstandete das Bundessozialgericht diese allein am Messwert orientierte Bewertung. Die Feststellung eines GdB erfolgt in mehreren Schritten. Zunächst sind die längerfristigen Gesundheitsstörungen und ihre für die Teilhabe bedeutsamen Folgen medizinisch festzustellen. Anschließend werden sie den vorgesehenen Funktionssystemen zugeordnet und mit Einzelwerten bewertet. Schließlich ist unter Berücksichtigung ihrer gegenseitigen Beziehungen ein Gesamt-GdB zu bilden. Maßgeblich bleiben in allen Bewertungsschritten die Auswirkungen auf die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Die Gesamtbewertung ist damit keine bloße Addition einzelner Diagnosen oder Zahlenwerte.

Die Hämophilie war zutreffend dem einschlägigen Abschnitt der Versorgungsmedizinischen Grundsätze über Blutungskrankheiten zugeordnet worden. Dessen Tabelle nennt für eine schwere Form mit einer Restaktivität unter einem Prozent einen Bewertungsrahmen von 80 bis 100. Der Wortlaut darf nach dem Senat jedoch nicht isoliert betrachtet werden. Bereits die Überschrift und die Abstufung zwischen leichter, mittelschwerer und schwerer Form beziehen sich auf die Blutungsneigung. Bei der mittelschweren Form unterscheidet die Regelung ausdrücklich zwischen seltenen und häufigen ausgeprägten Blutungen. Auch die allgemeinen Vorgaben des betreffenden Funktionssystems stellen auf Auswirkungen und Funktionsbeeinträchtigungen ab.

Die Restaktivität dient deshalb als wichtiger Anhaltspunkt für die Erkrankungsform und das damit verbundene Blutungsrisiko. Sie ersetzt aber nicht die Bewertung der konkreten Folgen. Moderne Behandlungs- und Substitutionsmöglichkeiten können dazu führen, dass derselbe Laborwert nicht zwingend dieselbe Häufigkeit oder Schwere tatsächlicher Blutungen bedeutet. Zugleich kann gerade die erforderliche Behandlung erhebliche Belastungen verursachen. Zu berücksichtigen sind deshalb Art, Umfang und zeitlicher Aufwand der Therapie ebenso wie tatsächliche Blutungen und verbleibende Einschränkungen. Ein niedriges Blutungsaufkommen darf nicht losgelöst von dem Aufwand gesehen werden, der erforderlich ist, um es zu erreichen.

Die Versorgungsmedizinischen Grundsätze enthalten neben verbindlichen rechtlichen Vorgaben auch medizinisches Erfahrungswissen. Zweifel an ihrem fachlichen Inhalt sollen daher vorzugsweise durch Nachfrage beim zuständigen Sachverständigenbeirat beziehungsweise beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales geklärt werden. Das Sozialgericht hatte eine entsprechende Auskunft eingeholt. Danach spiegelte ein früherer Änderungsentwurf den seinerzeit international anerkannten medizinischen Stand wider und bezog die Behandlung stärker ein. Dieser Entwurf war selbst jedoch keine verbindliche Rechtsgrundlage. Die daraus ersichtlichen medizinischen Erkenntnisse konnten vielmehr zur sachgerechten Anwendung des weiterhin geltenden Bewertungsrahmens herangezogen werden.

Auch die zwischenzeitliche Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung führte nicht dazu, dass der bestehende besondere Abschnitt über Hämophilie entfallen wäre. Die im Revisionsverfahren maßgebliche Neufassung änderte allgemeine Vorgaben, ließ den hier betroffenen Teil aber fortgelten. Der Senat wandte deshalb die vorhandene spezielle Regelung unter Berücksichtigung des aktuellen medizinischen Wissens und des gesetzlichen Teilhabemaßstabs an. Er ersetzte sie weder durch den unverbindlichen Entwurf noch durch eine beliebige Analogie zu anderen Krankheiten. Die gesetzlichen und medizinischen Vorgaben konnten innerhalb des bestehenden Systems miteinander in Einklang gebracht werden.

Das Landessozialgericht hatte diese Gesamtbetrachtung nicht vorgenommen. Seine rechtliche Annahme, die spezielle Tabelle verdränge eine teilhabeorientierte Bewertung, führte dazu, dass der Therapieaufwand bei der Hämophilie nicht eigenständig abgewogen wurde. Die bloße Darstellung entsprechender Erwägungen des Sozialgerichts im Sachverhalt genügte dafür nicht. Auch der Verweis auf die erstinstanzliche Bewertung der Verhaltensstörung ersetzte diese fehlende Prüfung nicht. Der festgestellte Gerinnungswert blieb als medizinische Tatsache maßgeblich. Die daraus abgeleitete Bewertung war wegen der fehlenden Abwägung jedoch nicht bindend. Das Bundessozialgericht konnte diesen Fehler deshalb auch bei grundsätzlich begrenzter Kontrolle der Tatsachenwürdigung beanstanden.

Im weiteren Verfahren muss das Landessozialgericht den GdB anhand der Blutungsneigung, der Substitutionstherapie und ihrer konkreten Teilhabefolgen neu bewerten. Geringer Therapieaufwand und erleichterte Teilhabe können einen niedrigeren Ansatz ermöglichen. Umgekehrt bleiben Blutungsrisiken und mögliche dauerhafte Folgen, insbesondere nach Gelenkblutungen, trotz moderner Behandlung bedeutsam. Auch die in der Revision nicht mehr angegriffene Bewertung der Verhaltensstörung ist bei der Bildung des Gesamt-GdB einzubeziehen. Der Senat legte selbst keinen neuen Zahlenwert fest. Über das endgültige Ergebnis und die Kosten muss erneut das Landessozialgericht entscheiden.