Privater Betreuungsvertrag ersetzt keine dauerhaft gesicherte Krankenversicherung

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat die gesetzliche Auffangpflichtversicherung eines seit Jahrzehnten in einer Behinderteneinrichtung lebenden Mannes bestätigt. Ein privater Vertrag über lebenslange Betreuung genügte nicht als anderweitige Absicherung im Krankheitsfall. Dafür hätte der Vertrag ein hinreichend bestimmtes Leistungsniveau und ein dauerhaft tragfähiges Sicherungssystem gewährleisten müssen. Beides fehlte. Dass der Einrichtungsträger bisher Krankheitskosten übernommen hatte und der Kläger über eigenes Vermögen verfügte, änderte daran nichts. Seine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung bestand deshalb bereits seit dem 1. April 2007. Die Revision der beiden Versicherungsträger wurde zurückgewiesen.

Redaktionelle Zusammenfassung · 866 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat die gesetzliche Auffangpflichtversicherung eines seit Jahrzehnten in einer Behinderteneinrichtung lebenden Mannes bestätigt. Ein privater Vertrag über lebenslange Betreuung genügte nicht als anderweitige Absicherung im Krankheitsfall. Dafür hätte der Vertrag ein hinreichend bestimmtes Leistungsniveau und ein dauerhaft tragfähiges Sicherungssystem gewährleisten müssen. Beides fehlte. Dass der Einrichtungsträger bisher Krankheitskosten übernommen hatte und der Kläger über eigenes Vermögen verfügte, änderte daran nichts. Seine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung bestand deshalb bereits seit dem 1. April 2007. Die Revision der beiden Versicherungsträger wurde zurückgewiesen.

Der 1960 geborene Kläger hatte eine schwere geistige Behinderung und lebte seit 1968 in einer Einrichtung eines diakonischen Unternehmens. Vor seiner Aufnahme vereinbarten seine Eltern mit dem damaligen Träger gegen eine einmalige Zahlung von 94.600 D-Mark eine Betreuung bis zum Lebensende. Der Vertrag umfasste die in der Einrichtung üblichen Leistungen zum Wohl des Kindes und erwähnte auch eine gegebenenfalls notwendige Aufnahme und Behandlung in einer Spezialklinik. Der Träger war als privater Verein organisiert. Er betrieb kein reguläres Krankenversicherungsgeschäft mit einem entsprechenden versicherungsrechtlichen Sicherungsrahmen.

Später kam es zu einem zivilrechtlichen Streit über die wirtschaftlichen Folgen dieses alten Vertrags. Wegen erheblicher Veränderungen der zugrunde gelegten Umstände, darunter Lebenserwartung und Pflegekosten, wurde eine Vertragsanpassung mit einer zusätzlichen Zahlungspflicht angenommen. Für das sozialgerichtliche Verfahren entscheidend war jedoch nicht die abschließende Abrechnung zwischen Kläger und Einrichtung. Es ging um die eigenständige Frage, ob der Betreuungsvertrag die gesetzliche Krankenversicherungspflicht ausschloss. Der damalige Betreuer beantragte 2013 die Aufnahme in die Kranken- und Pflegeversicherung und erklärte, der Kläger sei zuvor weder gesetzlich noch privat krankenversichert gewesen.

Die Krankenkasse lehnte die Aufnahme ab. Auch das Sozialgericht sah den privaten Betreuungsvertrag zunächst als ausreichende anderweitige Absicherung an. Das Landessozialgericht beurteilte dies anders und stellte die Versicherung seit April 2007 fest. Nach seinen Feststellungen hatte zu keinem Zeitpunkt eine frühere Krankenversicherung bestanden. Ebenso hatte der Kläger keine laufenden Sozialhilfeleistungen bezogen. Die beklagten Kranken- und Pflegekassen verteidigten mit ihrer Revision die Ablehnung: Der alte Vertrag habe gerade eine umfassende Versorgung bis zum Lebensende gewährleisten sollen und schließe deshalb auch den Schutz bei Krankheit ein.

Das Bundessozialgericht stellte zunächst die Funktion der Auffangpflichtversicherung klar. Sie soll Personen erfassen, die anderenfalls ohne ausreichende Absicherung gegen Krankheitskosten bleiben. Dabei richtet sich die Zuordnung zur gesetzlichen Krankenversicherung nach den gesetzlichen Voraussetzungen, insbesondere einer früheren gesetzlichen Versicherung oder dem erstmaligen Eintritt ohne einschlägigen Ausschlussgrund. Für Personen, die bereits am 1. April 2007 ohne anderweitigen Anspruch waren, beginnt die Mitgliedschaft grundsätzlich an diesem Tag. Ein erst später gestellter Aufnahmeantrag verschiebt diesen gesetzlichen Beginn nicht automatisch. Beim Kläger lagen die Voraussetzungen nach den bindenden Feststellungen bereits zum genannten Stichtag vor.

Die Auffangversicherung ist allerdings nachrangig. Nicht nur eine bestehende gesetzliche oder private Krankenversicherung kann ihr entgegenstehen. Auch andere anerkannte Sicherungssysteme kommen grundsätzlich in Betracht. Der Begriff der anderweitigen Absicherung ist daher weit zu verstehen und nicht auf gewöhnliche Versicherungsverträge beschränkt. Entscheidend bleibt aber, ob das alternative System tatsächlich eine verlässliche Entlastung von Krankheitskosten bietet. Der Senat verwies insoweit unter anderem auf besondere öffentlich getragene Versorgungssysteme. Eine beliebige privatrechtliche Verpflichtung zur Unterstützung wird durch diese weite Begriffsbestimmung noch nicht zu einem gleichwertigen Schutz.

Inhaltlich muss das Sicherungsniveau jedenfalls den Mindestanforderungen an eine deutsche private Krankheitskostenversicherung entsprechen. Dazu gehören nach der herangezogenen gesetzlichen Regelung insbesondere ambulante und stationäre Heilbehandlung sowie eine begrenzte Belastung durch vereinbarte Selbstbehalte. Eine vollständige Übereinstimmung mit sämtlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung war damit nicht verlangt. Der vorliegende Vertrag gewährleistete aber schon diesen notwendigen Mindestumfang nicht hinreichend klar. Er regelte vor allem die Betreuung innerhalb der Behinderteneinrichtung. Die Erwähnung einer möglichen Spezialklinik ließ offen, welche Kosten bei einer unabhängig von der Behinderung auftretenden schweren Erkrankung übernommen würden.

Zusätzlich muss die Leistungserbringung dauerhaft gesichert sein. Hierfür bedarf es eines tragfähigen Finanzierungs- und Sicherungskonzepts. Bei gesetzlichen Kassen bestehen organisatorische, finanzielle und aufsichtsrechtliche Vorgaben, die auch bei Schließung oder Insolvenz den weiteren Schutz der Versicherten gewährleisten sollen. Private Krankenversicherer unterliegen ebenfalls besonderen Anforderungen an Kapitalausstattung und Aufsicht. Vergleichbare institutionelle Sicherungen können bei anderen anerkannten Systemen auf staatlicher Verantwortung beruhen. Der Senat nutzte diese Strukturen als Maßstab dafür, welche Verlässlichkeit eine alternative Absicherung grundsätzlich bieten muss, ohne jeden Anbieter begrifflich einem gewöhnlichen Versicherungsunternehmen gleichzustellen.

Der private Betreuungsvertrag schuf einen solchen Rahmen nicht. Weder war er als Krankenversicherungsvertrag einzuordnen noch war der Einrichtungsträger ein Versicherungsunternehmen. Auch eine sonstige institutionelle Garantie für die dauerhafte Finanzierung umfassender Krankheitsleistungen fehlte. Die bisherige Kostenübernahme ersetzte diese Absicherung nicht. Dass der Vertrag lebenslange Betreuung versprach, genügte ebenfalls nicht, solange Reichweite und langfristige Sicherung der medizinischen Einstandspflicht unzureichend blieben. Selbst übernommene Unterhaltspflichten waren nach Auffassung des Gerichts keine ausreichende Grundlage, um die Auffangpflichtversicherung auszuschließen. Das Urteil stellte damit auf die Qualität des Sicherungssystems und nicht allein auf das Bestehen irgendeines vertraglichen Anspruchs ab.

Weitere Ausschlussgründe lagen nicht vor. Der Kläger war weder hauptberuflich selbständig noch gehörte er zu einer gesetzlich versicherungsfreien Gruppe. Laufende Sozialhilfe- oder Eingliederungshilfeleistungen, die vorrangigen Schutz vermittelt hätten, waren ihm nicht bewilligt worden. Seine Kapitalerträge und sonstigen Vermögensverhältnisse waren für den Eintritt der Versicherungspflicht ohne Bedeutung. Die Möglichkeit, Behandlungskosten aus eigenen Mitteln zu bezahlen, ersetzt keine gesetzlich anerkannte Absicherung. Es blieb daher bei der festgestellten Kranken- und Pflegeversicherung seit dem 1. April 2007. Die beklagten Träger mussten auch die außergerichtlichen Kosten des Revisionsverfahrens erstatten; über konkrete rückständige Beiträge oder einzelne Behandlungskosten entschied dieses Statusverfahren nicht.