Rezepturarzneimittel: Vergütung richtet sich grundsätzlich nach der kleinsten erforderlichen Packung

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 13. November 2025 – B 3 KR 4/24 R – einen Vergütungsstreit zwischen einer Apotheke und einer Krankenkasse zugunsten der Apotheke entschieden. Werden für eine ärztlich verordnete Rezeptur nur Teilmengen eines Fertigarzneimittels oder Stoffes benötigt, ist nach den hier maßgeblichen Preisvorschriften grundsätzlich der Einkaufspreis der kleinsten erforderlichen Packung anzusetzen. Eine rein anteilige Berechnung nach der tatsächlich verarbeiteten Menge war nicht vorgesehen. Die Möglichkeit, Reste später anderweitig einzusetzen, erlaubte der Krankenkasse deshalb nicht ohne Weiteres eine Kürzung.

Redaktionelle Zusammenfassung · 802 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 13. November 2025 – B 3 KR 4/24 R – einen Vergütungsstreit zwischen einer Apotheke und einer Krankenkasse zugunsten der Apotheke entschieden. Werden für eine ärztlich verordnete Rezeptur nur Teilmengen eines Fertigarzneimittels oder Stoffes benötigt, ist nach den hier maßgeblichen Preisvorschriften grundsätzlich der Einkaufspreis der kleinsten erforderlichen Packung anzusetzen. Eine rein anteilige Berechnung nach der tatsächlich verarbeiteten Menge war nicht vorgesehen. Die Möglichkeit, Reste später anderweitig einzusetzen, erlaubte der Krankenkasse deshalb nicht ohne Weiteres eine Kürzung.

Der klagende Apotheker hatte in den Jahren 2018 und 2019 Rezepturarzneimittel für gesetzlich versicherte Kinder unter zwölf Jahren hergestellt und abgegeben. Zur Herstellung verwendete er insbesondere das Fertigarzneimittel Mitosyl sowie teilweise den Stoff Neribas. Die jeweils verordnete Menge lag unter dem Inhalt der kleinsten verfügbaren Einkaufspackung. Bei der Abrechnung setzte der Apotheker deren vollständigen Einkaufspreis zuzüglich der vorgesehenen Zuschläge an. Die Krankenkasse beglich zunächst die Rechnungen. In späteren Abrechnungsprüfungen beanstandete sie dann die Berücksichtigung nicht vollständig verbrauchter Packungsinhalte.

Die Kasse vertrat die Auffassung, erstattungsfähig sei nur ein dem tatsächlichen Verbrauch entsprechender Anteil des Einkaufspreises. Die verbleibenden Mengen könnten für weitere Rezepturen genutzt werden. Sie verrechnete die aus ihrer Sicht entstandenen Überzahlungen mit anderen, an sich unstreitigen Vergütungsforderungen des Apothekers. Dieser verlangte die einbehaltenen Beträge zurück. Nach einer Einschränkung des Streitgegenstands ging es im Revisionsverfahren noch um 89,38 Euro nebst Zinsen. Die Vorinstanzen hatten der Apotheke Recht gegeben; das Bundessozialgericht wies auch die Revision der Krankenkasse zurück.

Verfahrensrechtlich war die echte Leistungsklage statthaft. Apotheker und Krankenkasse stehen sich bei solchen Vergütungsstreitigkeiten grundsätzlich in einem Gleichordnungsverhältnis gegenüber. Die Kasse konnte einen Erstattungsanspruch daher nicht schon durch eine eigene verbindliche Festsetzung entstehen lassen. Entscheidend war, ob die ursprünglichen Zahlungen tatsächlich ohne Rechtsgrund erfolgt waren. Nur dann hätte eine zur Aufrechnung geeignete Gegenforderung bestanden. Da die streitigen Abrechnungen nach den maßgeblichen Preisregeln berechtigt waren, konnte die Kasse die späteren unstreitigen Forderungen nicht mit dem behaupteten Erstattungsanspruch tilgen.

Die Vergütung richtete sich nach den sozialrechtlichen Regelungen über die Arzneimittelversorgung und den ergänzend heranzuziehenden Vorschriften der Arzneimittelpreisverordnung. Zwar sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich vom unmittelbaren Anwendungsbereich dieser Verordnung ausgenommen. Für ihre Abgabe zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten die sozialrechtlichen Bestimmungen jedoch besondere Anknüpfungen an die Preisvorschriften. Das war hier erheblich, weil die Rezepturen für Kinder unter zwölf Jahren verordnet worden waren und die entsprechende Ausnahme vom Leistungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel eingriff. Der Senat beurteilte ausdrücklich diese Versorgungssituation.

Im Mittelpunkt stand § 5 Absatz 2 AMPreisV in der für die streitigen Abgaben maßgeblichen Fassung. Die Vorschrift knüpft an die für die Zubereitung erforderlichen Mengen und an bestimmte Einkaufspreise an. Bei Stoffen ist die übliche Abpackung maßgeblich, bei Fertigarzneimitteln die erforderliche Packungsgröße. Daraus folgerte das Gericht keine Verpflichtung, einen fiktiven Einkaufspreis für einen Bruchteil der Packung zu berechnen. Vielmehr bezeichnet die erforderliche Packungsgröße die kleinste tatsächlich verfügbare Packung, aus der die benötigte Menge entnommen werden kann. Eine beliebig große Packung darf dadurch nicht zur Berechnungsgrundlage werden.

Diese Auslegung stützte der Senat auf Wortlaut und Regelungszusammenhang. Der Bezug auf erforderliche Mengen beschreibt zunächst den Bedarf für die Herstellung. Die anschließenden Bestimmungen legen fest, welcher reale Einkaufspreis diesem Bedarf zuzuordnen ist. Eine zusätzliche Vorschrift, nach der dieser Preis entsprechend der verbrauchten Teilmenge aufzuteilen wäre, enthielt das einschlägige Regelwerk nicht. Ebenso fehlte dort eine allgemeine Anordnung, spätere Verwendungsmöglichkeiten angebrochener Packungen bei jeder einzelnen Rezeptur einzupreisen. Solche Fragen können besondere Regelungen erfordern; sie lassen sich nicht durch eine ungeschriebene Kürzungsformel ersetzen.

Abweichende vertragliche Preisvereinbarungen können nach den gesetzlichen Vorgaben Vorrang haben. Für die hier verwendeten Ausgangsprodukte bestand jedoch keine einschlägige Vereinbarung, die eine andere Berechnung trug. Die damals geltende Anlage der sogenannten Hilfstaxe enthielt für diese Produkte keine entsprechenden Preise. Der Senat konnte die von der Kasse gewünschte anteilige Abrechnung daher auch nicht auf eine vertragliche Grundlage stützen. Dass andere Bereiche der Arzneimittelversorgung ausdrücklich differenzierte Bestimmungen über Teilmengen, Haltbarkeit oder Verwurf kennen, bestätigte vielmehr den Bedarf an einer tragfähigen besonderen Regelung.

Auch das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V führte zu keinem anderen Ergebnis. Es berechtigt nicht dazu, eine konkret ausgestaltete Preisregelung durch eine aus Sicht des Kostenträgers wirtschaftlich günstigere Berechnung zu ersetzen. Die Anknüpfung an reale Packungspreise vereinfacht zudem die Abrechnung und vermeidet eine Vielzahl zusätzlicher Berechnungen über mögliche Restverwendungen. Ob ein anderes System zweckmäßiger wäre, ist eine Frage für den Normgeber oder die hierzu befugten Vertragspartner. Gerichte dürfen eine solche Umgestaltung nicht allein aus allgemeinen Wirtschaftlichkeitserwägungen vornehmen.

Die Revision blieb deshalb erfolglos; die Krankenkasse hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen. Die Entscheidung erlaubt keine pauschale Abrechnung beliebiger Packungsgrößen und beantwortet auch nicht sämtliche Fragen zu Restmengen in anderen Versorgungssystemen. Sie betrifft die konkret einschlägigen historischen Preisregeln und das Fehlen einer abweichenden Vereinbarung für die verwendeten Produkte. Innerhalb dieses Rahmens durfte der Apotheker den Einkaufspreis der kleinsten erforderlichen Packung zugrunde legen. Weil seine ursprüngliche Vergütung berechtigt war, bestand kein Erstattungsanspruch, mit dem die Krankenkasse wirksam hätte aufrechnen können.