Nephrologe im Krankenhaus: Kooperation über eine Gemeinschaftspraxis verhindert Beschäftigung nicht

Redaktioneller Kernsatz

Das Bundessozialgericht hat die Sozialversicherungspflicht eines niedergelassenen Nephrologen für seine Einsätze in einem Krankenhaus bestätigt. Der Kooperationsvertrag war zwar zwischen dem Krankenhaus und einer ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts geschlossen worden. Diese Vertragsgestaltung schloss eine Beschäftigung des tatsächlich eingesetzten Arztes beim Krankenhaus jedoch nicht aus. Entscheidend waren die rechtlichen Bindungen und die konkrete Eingliederung in den Klinikbetrieb. Die Versicherungspflicht betraf die gesetzliche Rentenversicherung und die Arbeitsförderung, und zwar nur die tatsächlichen Einsatztage seit dem 24. Februar 2017.

Redaktionelle Zusammenfassung · 805 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Das Bundessozialgericht hat die Sozialversicherungspflicht eines niedergelassenen Nephrologen für seine Einsätze in einem Krankenhaus bestätigt. Der Kooperationsvertrag war zwar zwischen dem Krankenhaus und einer ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts geschlossen worden. Diese Vertragsgestaltung schloss eine Beschäftigung des tatsächlich eingesetzten Arztes beim Krankenhaus jedoch nicht aus. Entscheidend waren die rechtlichen Bindungen und die konkrete Eingliederung in den Klinikbetrieb. Die Versicherungspflicht betraf die gesetzliche Rentenversicherung und die Arbeitsförderung, und zwar nur die tatsächlichen Einsatztage seit dem 24. Februar 2017.

Der Kläger betrieb mit drei weiteren Ärzten eine Gemeinschaftspraxis für Nephrologie und Rheumatologie. Das Krankenhaus verfügte über einen internistischen Versorgungsauftrag, beschäftigte aber keine eigenen Nephrologen. Nach dem zum Oktober 2016 geschlossenen Kooperationsvertrag sollte die Gemeinschaftspraxis die angeforderten fachärztlichen Leistungen durch ihre Gesellschafter oder entsprechend qualifizierte angestellte Ärzte erbringen. Die Zusammenarbeit umfasste stationäre, teilstationäre und bestimmte ambulante Leistungen. Sie war auf unbestimmte Zeit und auf eine breite Versorgung angelegt, nicht auf einzelne externe Beratungsgespräche beschränkt.

Die Rentenversicherung stellte zunächst Versicherungspflicht in allen Zweigen fest und änderte ihre Entscheidung im gerichtlichen Verfahren. Wegen der hauptberuflich selbstständigen Praxistätigkeit entfiel die Feststellung einer Kranken- und Pflegeversicherungspflicht; außerdem wurde der Beginn verschoben. Das Sozialgericht gab dem Arzt zunächst recht, weil es an einem unmittelbaren Vertrag mit der Klinik fehle. Das Landessozialgericht kam zum gegenteiligen Ergebnis. Das Bundessozialgericht bestätigte dessen Urteil. Ob der Arzt von der Rentenversicherungspflicht befreit werden kann, war ausdrücklich nicht Gegenstand dieses Verfahrens und bedarf einer gesonderten Entscheidung.

Der sozialversicherungsrechtliche Beschäftigungsbegriff richtet sich nach § 7 Absatz 1 SGB IV. Weisungsgebundenheit und Eingliederung in eine fremde Arbeitsorganisation sind zentrale Merkmale. Bei qualifizierten ärztlichen Leistungen kann die fachliche Weisungsfreiheit weit reichen, ohne eine Beschäftigung auszuschließen. Maßgeblich bleibt das Gesamtbild der konkret ausgeübten Tätigkeit. Vertragsbezeichnungen wie selbstständig oder Honorarleistung entscheiden darüber nicht. Ebenso wenig lässt sich aus einer daneben bestehenden eigenen Praxis schließen, jede weitere ärztliche Tätigkeit müsse ebenfalls selbstständig sein. Beide Formen können nebeneinander bestehen.

Auch das Dreiecksverhältnis zwischen Klinik, Gemeinschaftspraxis und Arzt musste vollständig betrachtet werden. Der Senat stellte auf die persönliche Haftung des Gesellschafters für die Verbindlichkeiten der GbR nach dem damals geltenden Recht ab. Die vereinbarten fachärztlichen Leistungen sollten gerade durch deren Gesellschafter oder qualifizierte Mitarbeiter erbracht werden. Eine abweichende Vereinbarung über die persönliche Einstandspflicht bestand nicht. Bei seinen übernommenen Einsätzen erfüllte der Kläger deshalb auch eine eigene Verpflichtung gegenüber der Klinik. Dass nicht stets derselbe Gesellschafter tätig werden musste, beseitigte diese Bindung nicht.

Ein Beschäftigungsverhältnis des Klägers zu seiner eigenen Gemeinschaftspraxis war nicht festgestellt. Auch lag keine erlaubte Arbeitnehmerüberlassung vor, bei der die Beschäftigung grundsätzlich dem Verleiher zugeordnet bleibt. Der Vertrag war darauf nicht gerichtet, eine entsprechende Erlaubnis fehlte und der Kläger war ohnehin kein Arbeitnehmer der Gemeinschaftspraxis. Die gesellschaftsrechtliche Zwischenschaltung bot somit keine tragfähige Grundlage, um die tatsächlich ausgeübte Tätigkeit ausschließlich der Praxis zuzurechnen. Die sozialrechtliche Einordnung erfolgte unabhängig davon, wie die Beteiligten das Verhältnis arbeitsrechtlich bezeichneten.

Für die Eingliederung sprachen zahlreiche konkrete Vertragsregeln, die nach den bindenden Feststellungen auch umgesetzt wurden. Der Arzt behandelte Patienten des Krankenhauses, nutzte grundsätzlich dessen Räume, Ausstattung und medizinisches Personal ohne gesondertes Nutzungsentgelt und führte die zur Klinik gehörende Krankengeschichte. Er musste Untersuchungsergebnisse weitergeben, abrechnungsrelevante Kodierungen vornehmen und gegebenenfalls bei Prüfungen mitwirken. Bei Streit über Behandlungszeiten, Gerätenutzung oder Meinungsverschiedenheiten zwischen den Ärzten stand der Klinik beziehungsweise ihrer Leitung ein Letztentscheidungsrecht zu. Eigene zusätzliche Sachmittel oder nichtärztliche Mitarbeiter bedurften vorheriger Abstimmung.

Die Gemeinschaftspraxis konnte Aufträge ablehnen und die eingesetzten Ärzte untereinander koordinieren. Diese Freiheiten betrafen aber vor allem die Frage, ob und durch wen ein Einsatz übernommen wurde. Nach dessen Annahme waren die Leistungen in die Krankenhausorganisation eingebunden. Entsprechend erstreckte sich die Feststellung der Versicherungspflicht nicht lückenlos über die gesamte Laufzeit des Kooperationsvertrags, sondern nur auf die einzelnen Einsätze. Auch eigene Dienstkleidung und die selbstständige medizinische Verantwortung wogen gegenüber der organisatorischen Einbindung nicht entscheidend. Die Ärzte arbeiteten weder als Belegärzte noch ausschließlich als externe Konsiliarärzte.

Die Vergütung über die Gemeinschaftspraxis änderte daran nichts. Dialysen wurden pauschal, andere ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet. Die Zahlungen bezogen sich auf tatsächlich erbrachte, den Ärzten zuordenbare Leistungen; ein darüber hinausgehendes unternehmerisches Entgelt war nicht vereinbart. Ein maßgeblicher eigener Einfluss auf das Verhältnis von Aufwand und Ertrag bestand nicht. Dass die Klinik an die Gemeinschaftspraxis zahlte und diese den Gewinn intern verteilte, war eine Zahlungsmodalität. Es schloss eine entgeltliche Beschäftigung des jeweiligen Arztes im Außenverhältnis nicht aus.

Schließlich führte auch die Neufassung des Statusfeststellungsverfahrens zum 1. April 2022 nicht zur Aufhebung des früheren Bescheids. Seitdem wird grundsätzlich der Erwerbsstatus festgestellt. Bereits zuvor erlassene, materiell rechtmäßige Entscheidungen über Versicherungspflicht verlieren dadurch aber nicht automatisch ihre Wirkung für fortgesetzte Tätigkeiten. Der Senat betont damit sowohl die Beständigkeit rechtmäßiger Altentscheidungen als auch die notwendige Prüfung jedes konkreten Einsatzverhältnisses. Die Revision des Arztes wurde zurückgewiesen; außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Eine allgemeine Unzulässigkeit ärztlicher Kooperationen mit Krankenhäusern hat das Gericht nicht ausgesprochen. Es entschied die sozialversicherungsrechtlichen Folgen des konkret vereinbarten und praktizierten Modells.