Besondere Krankenhaus-Einrichtung: Tagessatz nicht an jeden OPS gebunden, aber echte Krankenhausbehandlung erforderlich

Redaktionelle Zusammenfassung · 814 Wörter

Die Entscheidung erklärt

Die Klägerin betrieb eine Fachklinik für Neurologie sowie ein neurologisches Rehabilitationszentrum für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Für das Krankenhaus bestand eine Entgeltvereinbarung, die es als besondere Einrichtung aus dem Fallpauschalensystem herausnahm. Vereinbart war ein krankenhausindividueller Tagessatz von 437,29 Euro. Daneben sicherte die Klinik bestimmte strukturelle, personelle und fachliche Voraussetzungen für näher bezeichnete Leistungen des Operationen- und Prozedurenschlüssels zu. Dazu gehörten sozialpädiatrische, neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische Therapien. Die Vereinbarung galt auch noch während des hier streitigen Aufenthalts im Frühjahr 2017.

Behandelt wurde eine 2008 geborene Versicherte mit einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung und schwer einstellbarer Epilepsie. Sie erhielt unter anderem Ergo- und Physiotherapie, Logopädie, Musiktherapie und heilpädagogische Leistungen. Die Klinik stellte für den Aufenthalt vom 22. Februar bis zum 16. März 2017 eine Rechnung über 10.228,23 Euro und übermittelte den OPS 9-403.5. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst verlangte die Krankenkasse die bereits gezahlte Vergütung zurück und verrechnete sie mit unstreitigen Ansprüchen aus anderen Behandlungsfällen.

Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Zahlungsklage ab. Nach den Feststellungen war eine intensive stationäre neuropädiatrische Behandlung medizinisch erforderlich, die dokumentierten Leistungen erfüllten aber den verwendeten OPS nicht. Das Landessozialgericht leitete daraus zugleich ab, dass die Klinik keinen Anspruch auf den vereinbarten Tagessatz habe. Die Klinik wandte ein, als besondere Einrichtung gerade nicht nach dem üblichen Fallpauschalensystem abzurechnen. Das Bundessozialgericht gab ihr in diesem vergütungsrechtlichen Ausgangspunkt Recht, wies ihre Revision wegen eines anderen entscheidenden Mangels jedoch zurück.

Die Anerkennung als besondere Einrichtung betrifft nach dem Urteil das Preisrecht. Sie verändert nicht die Berechtigung und Verpflichtung, sämtliche vom Krankenhausplan und Versorgungsauftrag umfassten Behandlungen zu erbringen. Die individuell vereinbarten Entgelte ersetzen für die anerkannte Einrichtung grundsätzlich das Fallpauschalensystem. Deshalb müssen Entgelte für das gesamte vom Versorgungsauftrag erfasste Leistungsspektrum vereinbart werden. Eine Auslegung, nach der bestimmte notwendige Krankenhausleistungen weder den Tagessatz noch eine Fallpauschale auslösen könnten, würde dieses Regelungssystem verfehlen. Das Entgeltrecht folgt insoweit dem Versorgungsauftrag.

Die Parteien einer Entgeltvereinbarung dürfen unterschiedliche Entgelte nach dem jeweiligen Leistungsaufwand vorsehen. Denkbar sind beispielsweise verschiedene Tagessätze abhängig von einer bestimmten Behandlungsintensität. Die konkrete Vereinbarung enthielt jedoch nur einen einheitlichen Tagessatz. Die Zusage, bestimmte strukturelle und fachliche Voraussetzungen vorzuhalten, bedeutete weder, dass in jedem Behandlungsfall ein bestimmter OPS vollständig erfüllt werden musste, noch dass der Tagessatz ausschließlich für solche Fälle galt. Da das Landessozialgericht diesen bundesrechtlichen Zusammenhang bei seiner Vertragsauslegung nicht hinreichend gewürdigt hatte, war der Senat an dessen Auslegung nicht gebunden.

Trotzdem bleiben auch besondere Einrichtungen zur Übermittlung der gesetzlich vorgeschriebenen Behandlungsdaten verpflichtet. Tatsächlich erfüllte Prozeduren müssen korrekt nach den einschlägigen Schlüsseln angegeben werden. Diese Angaben haben unter anderem Bedeutung für die Beurteilung, ob die Einrichtung weiterhin aus dem Fallpauschalensystem ausgenommen werden kann. Das Urteil befreit daher nicht von Kodierungs- und Dokumentationspflichten. Es trennt vielmehr die zutreffende Datenübermittlung von der Frage, welche vertraglichen Voraussetzungen für die Höhe des vereinbarten Entgelts gelten.

Vor jeder Preisberechnung steht allerdings die Frage, ob überhaupt eine vergütungsfähige Krankenhausbehandlung erbracht wurde. Dafür müssen die personellen und sachlichen Mittel nach dem Behandlungsplan in einer Weise kombiniert sein, die wesentlich durch intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung geprägt ist. Eine ärztliche Anordnung nichtärztlicher Therapien allein reicht nicht. Bei einer Rehabilitationsbehandlung stehen demgegenüber häufig Heilmittel wie Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie im Vordergrund. Auch eine neuropädiatrische Komplexbehandlung mit vielen nichtärztlichen Anteilen benötigt für die Einordnung als Krankenhausbehandlung die entsprechende ärztliche Einbindung.

Nach den bindenden Feststellungen fehlte diese hier. Dokumentiert waren 1.380 Minuten verschiedener therapeutischer Leistungen. Ein maßgeblicher eigener Beitrag von Ärzten zur Erreichung der Behandlungsziele war aus den Unterlagen nicht ersichtlich. Soweit ärztliche Leistungen überhaupt stattgefunden hatten, waren sie von völlig untergeordneter Bedeutung. Die tatsächlich erbrachte Versorgung hatte damit den Charakter einer Rehabilitationsbehandlung. Dass die Patientin objektiv eine Krankenhausbehandlung benötigte, ersetzte deren tatsächliche Durchführung nicht. Erforderlichkeit der gebotenen Behandlung und Qualität der wirklich erbrachten Leistung sind zwei verschiedene Voraussetzungen.

Die Unterlagen durften im Prozess verwertet werden. Der Medizinische Dienst hatte als Prüfgegenstand eine primäre Fehlbelegung angezeigt. Diese Prüfung erfasst nach dem Senat nicht nur, ob eine Krankenhausaufnahme notwendig war, sondern auch, ob die abgerechnete Gesamtbehandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich war. Dazu gehört die vorgelagerte Frage, ob überhaupt Krankenhausbehandlung vorlag. Auch eine ersatzweise Vergütung als fiktive wirtschaftliche Alternative schied hier aus, weil nach den Feststellungen gerade nur die nicht erbrachte vollstationäre neuropädiatrische Behandlung geeignet war. Eine allgemeine Entscheidung über jede denkbare Umvergütung in Rehabilitation traf der Senat nicht. Der Misserfolg beruht damit auf den festgestellten Defiziten der konkreten Versorgung und nicht auf einer generellen Bindung jeder Tagesvergütung an den OPS. Die Klinik trägt die Revisionskosten.