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E 001

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;

LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien;

SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen;

CH = Schweiz.

(2) Die Nummern 2.1 bis 2.4 zur Person des Versicherten sind, soweit erforderlich, auszufüllen.

(3) Alle Namen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(5) Angaben: „M“ für männlich oder „F“ für weiblich.

(6) Gegebenenfalls das Datum der Einbürgerung angeben.

Für spanische Träger sind — falls vorhanden — bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.)

vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Kenn-Nummer N.I.E anzugeben, auch dann, wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht

vorhanden, ist „KEINE“ anzugeben.

(7) Tag und Monat sind mit je zwei, das Jahr mit vier Ziffern wiederzugeben (Beispiel: 1. August 1921 = 01.08.1921).

(8) Bei französischen Städten mit mehreren Bezirken (Arrondissements) ist die Nummer des Bezirks anzugeben. (Beispiel: PARIS 14). Bei

portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben.

(9) Bei spanischen, französischen und italienischen Versicherten ist diese Angabe zwingend erforderlich. Je nach Land ist hier die gebietsmäßige

Zugehörigkeit des Geburtsorts anzugeben (Beispiel: bei Frankreich für Geburtsort: Lille ist das Geburtsdepartement: „Nord“ anzugeben,

zusammen mit der Departementskennnummer, falls dem Versicherten bekannt, in diesem Fall also „59“. Die Angabe lautet somit:

„NORD 59“). Bei den in Spanien geborenen Personen ist nur die Provinz anzugeben.

(10) Kennbuchstaben des Geburtslandes des Versicherten gemäß Anmerkung (1).

(11) Für italienische Träger ist der „codice fiscale“ anzugeben.

Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen

Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Für slowakische Träger ist gegebenenfalls die slowakische Geburtsnummer anzugeben.

(12) Gegebenenfalls auszufüllen.

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E 101

HINWEISE

Der bezeichnete Träger des Mitgliedstaats, dessen Rechtsvorschriften der Betreffende unterliegt, stellt die Bescheinigung auf Antrag des

Arbeitnehmers/Selbständigen oder des Arbeitgebers aus und händigt sie dem Antragsteller aus. Bei einer Entsendung nach Belgien, Deutschland,

Frankreich, in die Niederlande, nach Österreich, Finnland, Schweden oder Island hat der Träger auch eine Ausfertigung der Bescheinigung zu

senden an: in Belgien: die staatliche Sozialversicherungsanstalt (Office national de sécurité sociale/Rijksdienst voor sociale zekerheid), Brüssel;

für Selbständige an die staatliche Sozialversicherungsanstalt für Selbständige (Institut d'assurance sociales pour les travailleurs indépendants/

Rijsinstituut voor sociale verzekering der selfstandigen), Brüssel; für Seeleute an die Hilfs- und Versorgungskasse für Seeleute (Caisse de Secours

et de Prévoyance des marins/Hulp- en Voorzorgskas voor Zeevarenden), Antwerpen; für Beamte an die Abteilung Internationale Beziehungen des

Sozialministeriums (Service des Relations Internationales du Ministère des Affaires sociales/Dienst internationale betrekkingen van het Ministerie voor

sociale Zaken); in Dänemark: an „Den Sociale Sikringsstyrelse“ (Verwaltung Soziale Sicherung); in Deutschland: an die Deutsche Rentenversicherung

Bund, 97041 Würzburg; in Frankreich: an das „Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)“ (Zentralstelle für

europäische und internationale Verbindungen im Bereich der sozialen Sicherheit), Paris; in den Niederlanden: an die „Sociale Verzekeringsbank“

(Sozialversicherungsanstalt), Amstelveen; in Österreich: an den Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Wien; in Finnland: an

die „Eläketurvakeskus“ (Zentralanstalt für die Rentenversicherung), Helsinki; in Schweden: an die „Försäkringskassan, Huvudkontoret“ (Sozialversi-

cherungskasse, Hauptstelle), Stockholm; in Island: an die „Tryggingastofnun rikisins“ (Landesanstalt für soziale Sicherheit) in Reykjavik.

Hinweise für die Versicherten

Bevor Sie sich zur Arbeit in einen anderen Mitgliedstaat als den, in dem Sie versichert sind, begeben, vergewissern Sie sich, dass Sie über das

Dokument verfügen, das Sie in Ihrem Beschäftigungsland zu den notwendigen Leistungen berechtigt (z. B. ärztliche Versorgung, Arzneimittel,

Krankenhausbehandlung). Wenn Sie in Ihrem Beschäftigungsland wohnen werden, beantragen Sie bei Ihrem Krankenversicherungsträger eine

Bescheinigung E 106 und legen diese baldmöglichst dem zuständigen Krankenversicherungsträger Ihres künftigen Beschäftigungsortes vor.

Wenn Sie sich nur vorübergehend in Ihrem Beschäftigungsland aufhalten werden, beantragen Sie bei Ihrem Krankenversicherungsträger die

Europäische Krankenversicherungskarte. Diese Karte müssen Sie dem Gesundheitsdienstleister vorlegen, wenn Sie während Ihres Aufenthalts

Sachleistungen benötigen.

Hinweise für Arbeitgeber

Ein Mitgliedstaat, der einen Antrag auf Anwendung der oben genannten Artikel 14 Absatz 1, Artikel 14b Absatz 1 oder Artikel 17 der Verordnung

(EWG) Nr. 1408/71 erhält, klärt den betreffenden Arbeitgeber und den Arbeitnehmer ordnungsgemäß darüber auf, unter welchen Voraussetzungen

der Entsandte weiterhin seinen Rechtsvorschriften unterliegen kann.

Der Arbeitgeber wird darüber unterrichtet, dass zur Feststellung, ob die Entsendungszeit nicht abgelaufen ist, während dieser Zeit Kontrollen durchgeführt

werden können, die sich insbesondere auf die Beitragsentrichtung und die Aufrechterhaltung der arbeitsrechtlichen Bindung beziehen. Außerdem

unterrichtet der Arbeitgeber des entsandten Arbeitnehmers den zuständigen Träger des Entsendestaats über jede Veränderung, die während der

Entsendungszeit eingetreten ist, insbesondere

wenn die beantragte Entsendung oder die beantragte Verlängerung der Entsendung nicht erfolgt ist;

wenn diese Entsendung unterbrochen wurde, es sei denn, dass diese Unterbrechung der Tätigkeit des Arbeitnehmers für das Unternehmen im

Beschäftigungsstaat nur vorübergehend ist;

wenn der entsandte Arbeitnehmer von seinem Arbeitgeber zu einem anderen Unternehmen im Beschäftigungsstaat abgestellt wurde.

In den ersten beiden Fällen sendet er diesen Vordruck an den zuständigen Träger des Entsendestaats zurück.

Hinweise für den Träger des Aufenthaltsorts

Legt der Versicherte das angemessene Dokument (Europäische Krankenversicherungskarte oder Vordruck E 106) vor, gewährt der

Versicherungsträger des Aufenthaltslandes vorläufig auch die Leistungen bei Arbeitsunfall oder Berufskrankheit. Benötigt der genannte Träger in

diesem Fall den Vordruck E 123, wendet er sich möglichst bald

in Belgien: für Arbeitnehmer bei Berufskrankheit an den „Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor beroepsziekten“ (Kasse für

Berufskrankheiten), Brüssel, bei Arbeitsunfall an den vom Arbeitgeber angegebenen Versicherer;

in der Tschechischen Republik: an die Krankenversicherung, bei der die betreffende Person versichert ist;

in Dänemark: an das „Arbejdsskadestyrelsen“ (Landesarbeitsunfallverwaltung), Kopenhagen;

in Deutschland: an die zuständige Berufsgenossenschaft;

in Estland an die „Sotsiaalkindlustusamet“ (Sozialversicherungsanstalt), Tallin;

in Spanien: an die „Direciones Provinciales del Instituto Nacional de Seguridad Social“ (Provinzialdirektionen der staatlichen Sozialversicherungsanstalt);

in Irland: an das „Department of Health, Planning Unit“ (Ministerium für Gesundheitswesen, Planungsstelle), Dublin 2;

in Italien: an die zuständige Provinzgeschäftsstelle des „Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL)“ (Staatliche

Unfallversicherungsanstalt);

in Lettland: an die „Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra" (Staatliche Sozialversicherungsanstalt), Riga;

in Litauen: an die „Teritorinė ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse);

in Luxemburg: an die „Association d'assurance contre les accidents“ (Unfallversicherungsanstalt);

in Malta: an die „Diviżjoni tas-Saħħa“, Triq il-Merkanti, Valletta CMR 01;

in den Niederlanden: an den zuständigen Krankenversicherungsträger;

in Österreich: an den zuständigen Unfallversicherungsträger;

in Polen: an die regionale Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds);

in Portugal: an das „Centro Nacional de Protecção contra os Riscos Profissionais“ (Staatliche Anstalt zum Schutz gegen Berufsrisiken),

Lissabon;

in der Slowakei: an die Krankenversicherung des Versicherten oder an die Sozialversicherungsanstalt, Bratislava;

in Finnland: an den „Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto“ (Verband der Unfallversicherer), Bulevardi 28, 00120 Helsinki;

in Schweden: an die „Försäkringskassan“ (Sozialversicherungskasse);

in allen anderen Mitgliedstaaten an den zuständigen Krankenversicherungsträger;

in Island: an die „Tryggingastofnun rikisins“ (Landessozialversicherungsanstalt), Reykjavik;

in Liechtenstein: an das Amt für Volkswirtschaft, Vaduz;

in Norwegen: an das „Folketrygdkontoret for utenlandssaker“ (Volksversicherungsamt für Auslandsfälle), Oslo;

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E 101

in der Schweiz: bei Arbeitnehmern an den Unfallversicherer, bei dem der Arbeitgeber versichert ist; bei Selbständigen an den Unfallversicherer

der betreffenden Person.

Gehört ein Arbeitnehmer/Selbständiger dem französischen System der sozialen Sicherheit an, ist für die Anerkennung des Leistungsanspruchs

die Kasse zuständig, bei der er versichert ist und die nicht unbedingt auf dem Vordruck E 101 angegeben zu sein braucht. Die Europäische

Krankenversicherungskarte oder der Vordruck E 123 sind gegebenenfalls bei der Kasse des ständigen Wohnorts des Arbeitnehmers/

Selbständigen anzufordern.

Gehört ein Selbständiger einem finnischen Sozialversicherungssystem an, ist stets der Vordruck E 123 anzufordern.

Erleidet ein dem isländischen System der sozialen Sicherheit angehörender Arbeitnehmer einen Arbeitsunfall oder zieht er sich eine

Berufskrankheit zu, hat der Arbeitgeber in jedem Fall den zuständigen Träger zu unterrichten.

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern;

LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal;

SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein;

NO = Norwegen; CH = Schweiz.

(2) Alle Namen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(3) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Bei Erwerbstätigen, die den spanischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die Sozialversicherungsnummer anzugeben. Für maltesische

Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die

maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben. Bei Erwerbstätigen, die den polnischen Rechtsvorschriften unterliegen, sind die

PESEL- und NIP-Nummern oder, falls nicht vorhanden, die Serie und Nummer des Personalausweises oder Reisepasses anzugeben.

Für slowakische Träger ist gegebenenfalls die slowakische Geburtsnummer anzugeben.

(5) Zur Identifizierung des Arbeitgebers oder des Unternehmens des Selbständigen sind so viele Angaben wie möglich zu machen. Bei einem

Schiff sind der Name des Schiffs und die Schiffs-Registriernummer anzugeben.

Belgien: bei Arbeitnehmern ist die Unternehmensnummer (numéro d'entreprise/ondernemingsnummer) des Arbeitgebers und bei

Selbständigen die Mehrwertsteuer-Nummer (TVA/BTW) anzugeben.

Für die Tschechische Republik ist die Kenn-Nummer (IČ) anzugeben.

Für Dänemark ist die CVR-Nummer anzugeben.

Für Deutschland ist die Betriebsnummer des Arbeitgebers anzugeben.

Für Spanien ist der „Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC“ (Kenn-Nummer des Arbeitgeber-Beitragskontos) anzugeben.

Für Frankreich ist die SIRET-Nummer anzugeben.

Für Italien ist, soweit möglich, die Kenn-Nummer des Unternehmens anzugeben.

Für Luxemburg ist die Sozialversicherungsnummer des Arbeitgebers und bei Selbständigen die Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Für Ungarn ist die Sozialversicherungsnummer des Arbeitgebers bzw. bei Selbständigen die Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Für Polen ist die NUSP-Nummer (sofern vorhanden) anzugeben, andernfalls sind die NIP- und die REGON-Nummer anzugeben.

Für die Slowakei ist die Kenn-Nummer (IČO) anzugeben.

Für Slowenien ist die Kenn-Nummer des Arbeitgebers bzw. des Selbständigen anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den finnischen Rechtsvorschriften über Arbeitsunfälle unterliegen, ist die Bezeichnung des zuständigen

Unfallversicherungsträgers anzugeben.

Für Norwegen ist die Nummer der Organisation anzugeben.

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E 102

HINWEISE

Hinweise für den Arbeitgeber/den Selbständigen

a) Teil A des Vordrucks ist in vierfacher Ausfertigung vom Arbeitgeber oder vom Selbständigen auszufüllen und an die zuständige Behörde

oder den bezeichneten Träger des Landes zu senden, in das der Arbeitnehmer entsandt wurde bzw. in dem er eine selbständige Tätigkeit

ausübt, und zwar:

in Belgien: bei Arbeitnehmern an das „Office national de sécurité sociale/Rijksdienst voor sociale zekerheid“ (Landesanstalt für

Sozialversicherung); bei Selbständigen an das „Institut national d'assurances sociales pour les travailleurs indépendants/Rijksinstituut voor

sociale verzekering der selfstandigen“ (Staatliche Sozialversicherungsanstalt für Selbständige), Brüssel; bei Seeleuten an die „Caisse de

Secours et de Prévoyance des marins/Hulp-en Voorzorgskas voor Zeevarenden“ (Hilfs- und Vorsorgekasse für Seeleute), Antwerpen;

in der Tschechischen Republik: an die „Česká správa sociálního zabezpečení“ (Tschechische Sozialversicherungsanstalt), Prag;

in Dänemark: an „Den Sociale Sikringsstyrelse“ (Behörde für Soziale Sicherung), Kopenhagen;

in Deutschland: an die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung — Ausland, Bonn;

in Estland: an die „Sotsiaalkindlustusamet“ (Sozialversicherungsanstalt), Tallin;

in Griechenland: an die Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA-ETAM); bei Seeleuten an die Rentenkasse

der Seeleute (NAT); bei Selbständigen an den in Anhang 10 der Verordnung (EWG) Nr. 572/72 unter F. GRIECHENLAND für die einzelnen

Berufsgruppen genannten Träger;

in Spanien: an die „Tesoreria General de la Seguridad Social — Ministerio de Tarbajo y Seguridad Social" (Hauptschatzamt der sozialen

Sicherheit — Ministerium für Arbeit und soziale Sicherheit), Madrid;

in Frankreich: an das „Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)“ (Zentralstelle für europäische und

internationale Verbindungen im Bereich der sozialen Sicherheit), Paris;

in Irland: an das „Department of Social and Family Affairs, PRSI Special Collections Section" (Ministerium für Soziales und Familie,

Besondere Einzugsstelle), Gov. Buildings, Cork Rd., Waterford;

in Italien: an das „Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali“ (Ministerium für Arbeit und Sozialpolitik), Rom;

in Lettland: an die „Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra“ (Staatliche Sozialversicherungsanstalt), Riga;

in Litauen: an die „Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba“ (Nationale Sozialversicherungsanstalt);

in Luxemburg: an das „Centre commun de la sécurité sociale“ (Gemeinsames Zentrum für soziale Sicherheit), Luxemburg;

in Ungarn: an die „Országos Egészségbiztosítási Pénztár“ (Staatliche Krankenversicherung), Budapest;

in Malta: an das „Dipartiment tas-Sigurta' Socjali“ (Ministerium für Soziale Sicherheit), 38, Triq l-Ordinanza, Valletta, CMR 01;

in den Niederlanden: an die „Sociale Verzekeringsbank“ (Sozialversicherungsanstalt), Amstelveen;

in Österreich: an das Bundesministerium für soziale Sicherheit, Generationen und Konsumentenschutz, Wien;

in Polen: an die „Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS)“ (Sozialversicherungsanstalt), Warschau;

in Portugal: für das Festland: an das „Departamento de Relações Internacionais de Segurança Social“ (Ministerium für internationale

Beziehungen und Abkommen für soziale Sicherheit), Lissabon; für Madeira: an den „Secretario Regional dos Assuntos Sociais“

(Regionalsekretär für soziale Angelegenheiten), Funchal; für die Azoren: an die „Direcção Regional de Segurança Social“ (Regionaldirektion

für soziale Sicherheit), Angra do Heroísmo;

in Slowenien: an das „Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve“ (Ministerium für Arbeit, Familie und Soziales), Ljubljana;

in der Slowakei: an die „Sociálna poist'ovňa“ (Sozialversicherungsanstalt), Bratislava;

in Finnland: an die „Eläketurvakeskus“ (Zentralanstalt für die Rentenversicherung), Helsinki;

in Schweden: an die „Försäkringskassan, Huvudkontoret“ (Sozialversicherungskasse, Hauptstelle), Stockholm;

im Vereinigten Königreich: an das „Inland Revenue Centre for Non-Residents“ (Finanzamt für Gebietsfremde), Benton Park View,

Newcastle-upon-Tyne, NE98 1ZZ;

in Island: an das „Tryggingastofnun rikisins“ (Landessozialversicherungsanstalt), Reykjavik;

in Liechtenstein: an das Amt für Volkswirtschaft, Vaduz;

in Norwegen: an das „Folketrygdkontoret for utenlandssaker“ (Volksversicherungsamt für Auslandsfälle), Oslo;

in der Schweiz: an die „Caisse de Compensation AVS“ (Alters- und Hinterbliebenenversicherung), die bei Anwendbarkeit der schweizerischen

Rechtsvorschriften für den Arbeitnehmer oder Selbständigen zuständig wäre.

b) Zwei Ausfertigungen des Vordrucks mit ausgefülltem Teil B sind dem Arbeitgeber bzw. dem Selbständigen zu übersenden. Der Arbeitgeber

händigt eine dieser Ausfertigungen dem Arbeitnehmer aus.

c) Ein Mitgliedstaat, der einen Antrag auf Anwendung der oben genannten Artikel 14 Absatz 1 oder Artikel 14b Absatz 1 der Verordnung (EWG)

Nr. 1408/71 erhält, klärt den betreffenden Arbeitgeber und den Arbeitnehmer ordnungsgemäß darüber auf, unter welchen Voraussetzungen

der Entsandte weiterhin seinen Rechtsvorschriften unterliegen kann.

Der Arbeitgeber wird darüber unterrichtet, dass zur Feststellung, ob die Entsendungszeit nicht abgelaufen ist, während dieser Zeit Kontrollen

durchgeführt werden können, die sich insbesondere auf die Beitragsentrichtung und die Aufrechterhaltung der arbeitsrechtlichen Bindung

beziehen.

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E 102

Außerdem unterrichtet der Arbeitgeber des entsandten Arbeitnehmers den zuständigen Träger des Entsendestaats über jede Veränderung,

die während der Entsendungszeit eingetreten ist, insbesondere

wenn die beantragte Entsendung oder die beantragte Verlängerung der Entsendung nicht erfolgt ist;

wenn diese Entsendung unterbrochen wurde, es sei denn, dass diese Unterbrechung der Tätigkeit des Arbeitnehmers für das

Unternehmen im Beschäftigungsstaat nur vorübergehend ist;

wenn der entsandte Arbeitnehmer von seinem Arbeitgeber zu einem anderen Unternehmen im Beschäftigungsstaat abgestellt wurde.

In den ersten beiden Fällen sendet der Arbeitgeber diesen Vordruck an den zuständigen Träger des Entsendestaats zurück.

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern;

LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal;

SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein;

NO = Norwegen; CH = Schweiz.

(2) Siehe die Angaben in Punkt a) unter „Hinweise für den Arbeitgeber/den Selbständigen“.

(3) Alle Namen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Alle Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(5) Bei Erwerbstätigen, die den belgischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die Sozialversicherungsnummer (NISS) anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den tschechischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die tschechische Geburtsnummer anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den dänischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die CPR-Nummer anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den spanischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den italienischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist der „codice fiscale“ (Steuernummer) anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den litauischen Rechtsvorschriften unterliegen, sind die nationale Kenn-Nummer und die nationale Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den luxemburgischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die Sozialversicherungsnummer anzugeben (CCSS).

Bei Erwerbstätigen, die den maltesischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den niederländischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die SOFI-Nummer anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den polnischen Rechtsvorschriften unterliegen, sind die PESEL- und die NIP-Nummer oder, falls nicht vorhanden,

die Serie und Nummer des Personalausweises oder Reisepasses anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den slowenischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die ZZZS-Nummer anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den slowakischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die slowakische Geburtsnummer anzugeben.

(6) Zur Identifizierung des Arbeitgebers oder des Unternehmens des Selbständigen sind möglichst viele Angaben zu machen:

Bei einem Schiff sind der Name des Schiffes und die Schiffs-Registernummer anzugeben.

Belgien: bei Arbeitnehmern ist die Unternehmensnummer (numéro d'entreprise/ondernemingsnummer) des Arbeitgebers und bei

Selbständigen die Mehrwertsteuer-Nummer (TVA/BTW) anzugeben.

Für die Tschechische Republik ist die Kenn-Nummer (IČ) anzugeben.

Für Dänemark ist die CVR-Nummer anzugeben.

Für Deutschland ist die Betriebsnummer des Arbeitgebers anzugeben.

Für Spanien ist der „Codigo De Cuenta De Cotización Del Empresario CCC“ (Kenn-Nummer des Arbeitgeber-Beitragskontos) anzugeben.

Für Frankreich ist die SIRET-Nummer anzugeben.

Für Luxemburg ist die Sozialversicherungsnummer des Arbeitgebers und bei Selbständigen die Sozialversicherungsnummer anzugeben

(CCSS).

Für Ungarn ist die Sozialversicherungsnummer des Arbeitgebers bzw. bei Selbständigen die Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Für Malta ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die

maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Für Polen ist die NUSP-Nummer (sofern vorhanden) anzugeben, andernfalls sind die NIP- und die REGON-Nummer in Nummer 3.6 und die PESEL- und die NIP-Nummer oder, falls nicht vorhanden, die Serie und Nummer des Personalausweises oder Reisepasses in Nummer 6.2 anzugeben.

Für Slowenien ist die Kenn-Nummer des Arbeitgebers bzw. des Selbständigen anzugeben.

Für die Slowakei ist die Kenn-Nummer des Unternehmens (IČO) anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den finnischen Rechtsvorschriften über Arbeitsunfall unterliegen, ist die Bezeichnung des zuständigen Unfallversicherungsträgers anzugeben.

Für Norwegen ist die Nummer der Organisation anzugeben.

(7) Dieser Zeitraum darf, vom Tag des Beginns der Entsendung bzw. der ausgeübten selbständigen Tätigkeit an gerechnet, 24 Monate nicht

überschreiten.

(8) Zwei Ausfertigungen sind an den Antragsteller zurückzusenden, eine Ausfertigung ist dem bezeichneten Träger des Landes zu übersenden,

in dem das Unternehmen seinen Sitz hat.

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E 103

B. Bescheinigung

Für den in Feld 1 genannten Arbeitnehmer gelten die Rechtsvorschriften (6)

Belgiens

der Tschechischen Republik

Dänemarks

Deutschlands

Estlands

Griechenlands

Spaniens

Frankreichs

Irlands

Italiens

Zyperns

Lettlands

Litauens

Luxemburgs

Ungarns

Maltas

der Niederlande

Österreichs

Polens

Portugals

Sloweniens

der Slowakei

Finnlands

Schwedens

des Vereinigten

Königreichs

Islands

Liechtensteins

Norwegens

der Schweiz

7.1

vom: …………………………………………………….... an

7.2

für die Dauer des in Teil A angegebenen Beschäftigungsverhältnisses (7)

Von der zuständigen Behörde bezeichneter Träger

8.1

Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.2

Kenn-Nr. des Trägers: …………………………………………………………………………………………………………………………….

8.3

Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….……………….…

…………………………………………………………………………..……………………………………………………….................................

8.4

Stempel

8.5

Datum: …………………………………………………..

8.6

Unterschrift:

………….…………………………………………………...

Für die Bediensteten der diplomatischen Vertretungen oder konsularischen Dienststellen und für Ihre privaten Hausangestellten

a) Nachdem Sie Teil A des Vordrucks, ausgenommen Feld 6, ausgefüllt haben, müssen Sie eine Ausfertigung davon Ihrem Arbeitgeber

aushändigen und zwei Ausfertigungen an den von der zuständigen Behörde des Staats, dessen Rechtsvorschriften Sie gewählt haben, bezeichneten Träger senden, und zwar:

in Belgien: an das „Office national de sécurité sociale“ (Staatliche Sozialversicherungsanstalt), Brüssel;

in der Tschechischen Republik: an die „Česká správa sociálního zabezpečení“ (Tschechische Sozialversicherungsanstalt), Prag;

in Dänemark: an „Den Sociale Sikringsstyrelse“ (Verwaltung Soziale Sicherung), Kopenhagen;

in Deutschland: an die Zweigstelle Bonn der vom Versicherten gewählten Krankenkasse;

in Estland: an die „Sotsiaalkindlustusamet“ (Sozialversicherungsanstalt), Tallin;

in Griechenland: an die Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA);

in Spanien: an die „Tesoreria General de la Seguridad Social — Ministerio de Tarbajo y Seguridad Social“ (Hauptschatzamt der sozialen

Sicherheit — Ministerium für Arbeit und soziale Sicherheit), Madrid;

in Frankreich: an die „Caisse primaire d'assurance maladie“ (Ortskrankenkasse), Paris;

in Irland: an das „Department of Social and Family Affairs“ (Ministerium für Soziales und Familie), Dublin;

in Italien: an die zuständige örtliche Verwaltungsstelle des „Instituto nazionale della previdenza sociale — INPS" (Staatliche Anstalt für

soziale Vorsorge);

in Zypern: an die „Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων, Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων” (Behörde für Sozialversicherung,

Ministerium für Arbeit und Sozialversicherung), 1465 Lefkosia;

in Liechtenstein: an das Amt für Volkswirtschaft, Vaduz

in Lettland: an die „Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra“ (Staatliche Sozialversicherungsanstalt);

in Litauen: an den „Valstybinio socilinio draudime fondo valdyba“ (Rat des nationalen Sozialversicherungsfonds), Vilnius;

in Luxemburg: an das „Centre commun de la sécurité sociale“ (Gemeinsames Zentrum für soziale Sicherheit), Luxemburg;

in Ungarn: an die „Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár“ (Gebietskrankenkasse für die Hauptstadt und Pest), Budapest;

in Malta: an das „Dipartiment tas-Sigurta'Soċjali“ (Ministerium für soziale Sicherheit), Valletta;

in den Niederlanden: an die „Sociale Verzekeringsbank“ (Sozialversicherungsanstalt), Amstelveen;

in Österreich: an den zuständigen Träger für Krankenversicherung;

in Polen: an die „Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS)“ (Sozialversicherungsanstalt), Warschau;

in Portugal: an das „Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social“ (Ministerium für internationale

Beziehungen und Abkommen für soziale Sicherheit), Lissabon;

in Slowenien: an die zuständige Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsbehö

rde Sloweniens);

in der Slowakei: an das „Sociálna poisťovňa“ (Sozialversicherungsamt), Bratislava;

in Finnland: an die „Eläketurvakeskus“ (Zentralanstalt für die Rentenversicherung), Helsinki;

in Schweden: an die „Försäkringskassan, Huvudkontoret“ (Sozialversicherungskasse, Hauptstelle), Stockholm;

im Vereinigten Königreich: an das „Inland Revenue Centre for Non-Residents“ (Finanzamt für Gebietsfremde), Benton Park View,

Newcastle-upon-Tyne, NE98 1ZZ;

in Island: an die „Tryggingastofnun rikisins“ (Landesanstalt für soziale Sicherheit), Reykjavik;

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E 103

in Liechtenstein, an das „Amt für Volkswirtschaft“ (Office of National Economy), Vaduz;

in Norwegen: an das „Folketrygdkontoret for utenlandssaker“ (Volksversicherungsamt für Auslandsfälle), Oslo;

in der Schweiz: an die „Caisse fédérale de compensation“ (Eidgenössische Ausgleichskasse), Bern.

Für die Dienststelle der Europäischen Gemeinschaften, die zum Abschluss der Einstellungsverträge der Hilfskräfte befugt ist

b) Bei Einstellung einer Hilfskraft müssen Sie von dieser — wenn sie ihr Wahlrecht auszuüben wünscht — Teil A ausfüllen lassen,

ausgenommen Feld 6, das von Ihnen auszufüllen ist.

c) Zwei Ausfertigungen des Vordrucks sind dem Träger zuzusenden, den die zuständige Behörde des Mitgliedstaats bezeichnet hat, dessen

Rechtsvorschriften der Bedienstete gewählt hat (siehe Buchstabe a).

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern;

LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich;

PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island;

LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.

(2) Die Namen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(3) Die Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Bei Erwerbstätigen, die unter die belgischen Rechtsvorschriften fallen, bitte die nationale Registernummer angeben.

Bei Erwerbstätigen, die den spanischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist die Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den maltesischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des

Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den slowakischen Rechtsvorschriften unterliegen, ist gegebenenfalls die slowakische Geburtsnummer anzugeben.

Bei Erwerbstätigen, die den polnischen Rechtsvorschriften unterliegen, sind die PESEL- und die NIP-Nummer oder, falls nicht vorhanden,

die Serie und Nummer des Personalausweises oder Reisepasses anzugeben.

(5) Name und Vornamen des Arbeitgebers.

(6) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen. Zu beachten ist, dass sich das Geschäftspersonal der diplomatischen Vertretungen oder

konsularischen Dienststellen und private Hausangestellte im Dienst von Angehörigen dieser Vertretungen oder Dienststellen nur für die

Rechtsvorschriften über die soziale Sicherheit des Staates entscheiden können, dessen Staatsangehörigkeit sie besitzen.

(7) Arbeitnehmer bei diplomatischen Vertretungen oder konsularischen Dienststellen sowie im persönlichen Dienst von Angehörigen dieser Vertretungen oder Dienststellen können sich an jedem Jahresende erneut entscheiden.

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E 104

4. Zuständiger Träger

4.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.2 Kenn-Nr. des Trägers: …………………………………………………………………………………………………………………………….

4.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….…………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

4.4 Stempel

4.5 Datum: ………………………………………………..…

4.6 Unterschrift:

……………………………………………………………….

Teil B

5. Der/Die in Feld 2 Genannte

5.1 ist seit dem unter 3.1 angegebenen Zeitpunkt für den Fall der Krankheit/Mutterschaft versichert (7)

5.2 hat

seit dem ……………….…….……………….

6. Versicherungs- oder Beschäftigungszeiten für folgende Leistungen zurückgelegt: (5)

6.1 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

6.2 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

6.3 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

6.4 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

6.5 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

6.6 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

6.7 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

6.8 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

6.9 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

6.10 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

7. folgende Wohnzeiten zurückgelegt:

7.1 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

7.2 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

7.3 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

7.4 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

7.5 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

7.6 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

7.7 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

7.8 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

7.9 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

7.10 vom ………………………… bis …….......................…..…… (8) für den (9) Versicherungsfall ……………………………………..….. (10)

8. Träger, der Teil B auszufüllen hat

8.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

8.2 Kenn-Nr. des Trägers:

………………………………………………………………………………………………………………………….…

8.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….…………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

8.4 Stempel

8.5 Datum: ……………………………………………..……

8.6 Unterschrift:

……………………………………………………………….

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E 104

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck zunächst ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik;

DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern;

LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal;

SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen;

CH = Schweiz.

(2) Die Namen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(3) Die Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Der Staat ist anzugeben.

(5) Nur wenn die Bescheinigung für einen belgischen, französischen, griechischen, liechtensteinischen oder schweizerischen Träger bestimmt

ist, ist die Leistungsart mit folgender Kennzeichnung anzugeben: N = Sachleistungen; E = Geldleistungen.

(6) Für französische und lettische Träger.

(7) Nur auszufüllen, wenn der zuständige Träger ein belgischer Träger ist.

(8) Ist der Vordruck für einen belgischen, tschechischen, griechischen, lettischen, litauischen, polnischen oder liechtensteinischen

Träger bestimmt, so sind die Zeiten abhängiger Beschäftigung und selbständiger Tätigkeit mit folgender Kennzeichnung anzugeben:

D = abhängige Beschäftigung; I = selbständige Tätigkeit.

Ist die Bescheinigung für einen deutschen, litauischen, luxemburgischen oder polnischen Träger bestimmt, sind die Versicherungszeiten in

Feld 7 mit folgender Kennzeichnung anzugeben: P = Pflichtversicherung; F = freiwillige Versicherung.

(9) Die Art der Versicherung ist wie folgt zu kennzeichnen:

A = Krankheit/Mutterschaft; B = Tod/Sterbegeld; O = Invalidität.

(10) Ist der zuständige Träger ein zyprischer, deutscher, irischer, ungarischer oder österreichischer Träger oder ein Träger des Vereinigten

Königreichs, das Kästchen mit einem Kreuz versehen, sofern die Versicherungs- oder Wohnzeit einer tatsächlichen Beschäftigungszeit

entspricht, und angeben, ob es sich um eine abhängige Beschäftigung oder um eine selbständige Tätigkeit handelt.

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E 106

Hinweise für die Versicherten

a) Aufgrund dieser Bescheinigung haben Sie für sich und Ihre Familienangehörigen Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit und

Mutterschaft. Wenn Sie arbeitslos sind, ist dieser Vordruck nicht für Sie bestimmt, sondern gilt nur für Ihre Familienangehörigen, die in einem

anderen als demjenigen Mitgliedstaat wohnen, in dem Sie versichert sind.

b) Die beiden in Ihrem Besitz befindlichen Ausfertigungen des Vordrucks sind so bald wie möglich dem Träger der Kranken-/Mutterschaftsver-

sicherung Ihres Wohnorts vorzulegen. Wenn Sie arbeitslos sind, ist der Vordruck von Ihren Familienangehörigen dem Träger der Kranken-

und Mutterschaftsversicherung ihres Wohnortes vorzulegen.

c) Diese Träger der Kranken-/Mutterschaftsversicherung sind:

in Belgien: die „Mutualité“/„Mutualiteit“ (Krankenkasse) Ihrer Wahl;

in der Tschechischen Republik: die „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse am Wohnort);

in Dänemark: die Gemeindeverwaltung am Wohnort;

in Deutschland: die von der betreffenden Person gewählte Krankenkasse;

in Estland der „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse);

in Griechenland: in der Regel die Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die Ihnen ein Gesundheitsbuch

aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden;

in Spanien: die „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale Sicherheit)

des Wohnorts; wenn Sie Leistungen benötigen, können Sie sich an den ärztlichen und Krankenhausdienst der Gesundheitsfürsorge der

spanischen Sozialversicherung wenden; Sie müssen den Vordruck zusammen mit einer Fotokopie vorlegen;

in Frankreich: die „Caisse primaire d'assurance-maladie“ (Krankenkasse); bei Bejahung von Nummer 2.5 können Sie sich an die "Société

de secours minière" (Knappschaft) wenden;

in Irland: die örtliche Zweigstelle des „Health Service Executive“ (Verwaltung des Gesundheitsdienstes);

in Italien: in der Regel die gebietsmäßig zuständige „Unità sanitaria locale — ASL“ (örtliche Gesundheitseinheit); bei Seeleuten und

beim fliegenden Personal der Zivilluftfahrt das „Ministero della sanità“, „Ufficio di sanità marittima“ oder „aerea“ (Gesundheitsministerium,

Gesundheitsamt der Marine oder der Luftfahrt);

in Zypern: das „Υπουργείο Υγείας“ (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia; die betroffene Person erhält auf Antrag eine zyprische Kranke

nversicherungskarte, ohne die eine Erbringung von Sachleistungen durch die staatlichen Gesundheitseinrichtungen nicht möglich ist;

in Lettland: die „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpflichtversicherung);

in Litauen : der „Teritorinÿ ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse), Träger für Krankheit und Mutterschaft;

in Luxemburg: die „Caisse de maladie des ouvriers“ (Arbeiterkrankenkasse);

in Ungarn: die für Ihren Wohnort zuständige „Megyei Egészségbiztosítási Pénztár“ (Bezirkskrankenkasse);

in Malta: die „Entitlement Unit“, Ministry of Health (Anspruchsabteilung, Ministerium für Gesundheit), 23 John Street, Valletta;

in den Niederlanden: eine für den Wohnort zuständige Krankenkasse;

in Österreich: die für Ihren Wohnort zuständige „Gebietskrankenkasse“;

in Polen: die für den Wohnort zuständige regionale Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds);

in Portugal: Mutterland : das „Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social“ (Regionalstelle für Solidarität und soziale Sicherheit) des

Wohnorts; Madeira: das „Centro de Segurança Social da Madeira“ (Zentrum für soziale Sicherheit Madeiras), Funchal; Azoren : das „Centro

de Prestações Pecuniárias“ (Zentrum für Geldleistungen) des Wohnortes;

in Slowenien: die „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsbehörde Sloweniens);

in der Slowakei: die vom Versicherten gewählte „Zdravotná poisťovňa" (Krankenversicherung);

in Finnland: die örtliche Geschäftsstelle der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt);

in Schweden: „Försäkringskassan“ (Versicherungskasse) am Wohnort;

im Vereinigten Königreich: das „Department for Work and Pensions“ (Ministerium für Arbeit und Renten), „Pension Service“ (Rentenstelle),

„International Pension Centre“ (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, bzw. in Nordirland das „Department

for Social Development“ (Ministerium für soziale Entwicklung), „Overseas Benefits Branch“ (Referat Leistungen für im Ausland wohnende

Anspruchsberechtigte), Block 2, Castle Buildings, Belfast;

in Island: die „Tryggingastofnun rikisins“ (Landesanstalt für soziale Sicherheit) in Reykjavik;

in Liechtenstein: das „Amt für Volkswirtschaft“ in Vaduz,

in Norwegen: das „lokale Trygdekontor“ (örtliches Versicherungsamt) am Wohnort;

in der Schweiz die „Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG“ in Solothurn.

d) Der Vordruck ist ab dem unter Nummer 5 genannten Zeitpunkt und für die in Feld 6 durch das angekreuzte Kästchen bezeichnete Dauer gültig.

e) Sie oder Ihre Familienangehörigen müssen den Versicherungsträger des Wohnorts von jeder Änderung Ihrer bzw. der Verhältnisse ihrer

Familienangehörigen unterrichten, die den Anspruch auf Sachleistungen ändern kann, insbesondere von jeder Beendigung oder jedem Wechsel der Beschäftigung und von jedem

Wechsel Ihres Wohn- oder Aufenthaltsorts.

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E 106

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: B = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;

LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien;

SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen;

CH = Schweiz.

(2) Nur auszufüllen, falls die Bescheinigung auf Antrag des Wohnortträgers ausgestellt wird.

(3) Die Namen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Die Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(5) Nur auszufüllen, wenn sich der Vordruck auf Familienangehörige eines Arbeitslosen bezieht. Es ist nur ein Familienangehöriger einzutragen,

da die Anspruchsberechtigung der Familienangehörigen nach den Rechtsvorschriften des Wohnlandes festgestellt wird.

(6) Die Anspruchsberechtigung der Familienangehörigen wird nach den Rechtsvorschriften des Wohnlandes festgestellt.

(7) Wenn der Vordruck von einem deutschen, französischen, italienischen oder portugiesischen Träger ausgestellt wurde.

(8) Wenn der Vordruck von einem griechischen oder ungarischen Träger oder von einem Träger des Vereinigten Königreichs für Arbeitnehmer oder Selbständige ausgestellt wurde.

(9) Wird dieser Vordruck zur Verlängerung einer bereits früher ausgestellten Bescheinigung ausgestellt, so braucht Teil B nicht ausgefüllt zu werden.

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E 107

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.

(2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(3) Die Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Für italienische Träger ist der "codice fiscale" (Steuernummer) anzugeben.

Für maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Für slowakische Träger ist gegebenenfalls die slowakische Geburtsnummer anzugeben.

Für spanische Träger sind bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei Ausländern deren Kenn-Nummer N.I.E anzugeben. Ist die Gültigkeitsdauer der D.N.I. oder der N.I.E. abgelaufen, ist "KEINE" anzugeben.

(5) Nur auszufüllen, wenn sich der Vordruck auf einen erwerbstätigen Arbeitnehmer oder Selbständigen oder einen Arbeitslosen bezieht.

(6) Nur anzugeben, wenn sich der Vordruck auf einen Arbeitnehmer bezieht, der vermutlich einen Arbeitsunfall erlitten hat.

(7) Bei Spanien: Die "Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social" (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale Sicherheit) oder die "Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Marina" (Provinzdirektion der Sozialanstalt der Marine).

(8) Nur die Familienangehörigen eintragen, für die Leistungen oder eine Eintragung beantragt wurden. Falls eine Eintragung beantragt wird, nur einen Familienangehörigen eintragen.

(9) Nur angeben, wenn die Familienangehörigen eine andere Anschrift als der Familienvorstand haben.

(10) Nur bei Bedarf beifügen und Kästchen davor ankreuzen.

(11) Für die niederländischen und schweizerische Träger, wenn die Art des zurückzusendenden Vordrucks es zulässt.

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E 108

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck zunächst ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik;

DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern;

LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal;

SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen;

CH = Schweiz.

(2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(3) Die Vornamen sind in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Für zuständige italienische Träger ist der „codice fiscale“ (Steuernummer) anzugeben.

Für zuständige maltesische Träger ist bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht

maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer anzugeben.

Für zuständige slowakische Träger ist gegebenenfalls die slowakische Geburtsnummer anzugeben.

Für spanische Träger ist bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer und bei

Ausländern deren N.I.E. anzugeben. Ist die Gültigkeitsdauer der D.N.I. oder der N.I.E. abgelaufen, ist „KEINE“ anzugeben.

(5) Auszufüllen, wenn die Beendigung des Leistungsanspruchs Familienangehörige betrifft.

(6) Der Grund des Ruhens/Wegfalls muss mittels der folgenden Buchstaben angegeben werden:

a) Aufnahme einer Erwerbstätigkeit im Wohnstaat durch den Rentner.

b) Aufnahme einer Erwerbstätigkeit im Wohnstaat durch einen Familienangehörigen des Rentners.

c) Nichtzahlung der Beiträge.

d) Sonstiges.

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E 109

11. Europäische Krankenversicherungskarte

11.1

In der Anlage übermitteln wir die Europäische Krankenversicherungskarte mit der Nummer ......................................., wie in Feld 7 verlangt.

11.2

Geben Sie bitte die angewendeten Maßnahmen betreffend die an den in Feld 3 angeführten Familienangehörigen ausgegebene

Europäische Krankenversicherungskarte mit der Nummer ......................................., gültig bis ................................................. bekannt.

12. Träger des Wohnorts

12.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………..………………

12.2 Kenn-Nr. des Trägers: ........................................................................................................................................................................

12.3 Anschrift: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….

12.4 Stempel

12.5 Datum: ………………………….........…….....................

12.6 Unterschrift:

………………………………………………………………

Hinweise für die Versicherten

a) Ihre Familienangehörigen haben aufgrund dieses Vordrucks in dem Land, in dem sie wohnen, nach dessen Rechtsvorschriften Anspruch auf

Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft, sofern sie nicht bereits aufgrund der genannten Rechtsvorschriften sachleistungsberechtigt sind.

b) Sie müssen die beiden Ausfertigungen dieses Vordrucks unmittelbar nach Erhalt an Ihre Familienangehörigen senden, die sie unverzüglich

beim Träger der Kranken-/Mutterschaftsversicherung Ihres Wohnorts vorlegen müssen, und zwar:

in Belgien: bei der „Mutualité“/„Mutualiteit" (Krankenkasse) Ihrer Wahl;

in der Tschechischen Republik: bei der „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse) am Wohnort;

in Dänemark: bei der Gemeindeverwaltung des Wohnorts;

in Deutschland: bei der Krankenkasse Ihrer Wahl;

in Estland: bei der „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse).

in Griechenland: in der Regel bei der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die dem Betreffenden ein Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden;

in Spanien: bei der „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale Sicherheit);

in Frankreich: bei der „Caisse primaire d'assurance-maladie“ (Krankenkasse);

in Irland: bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Health Service Executive“ (Verwaltung des Gesundheitsdienstes);

in Italien: in der Regel bei der gebietsmäßig zuständigen „Unità sanitaria locale“ (örtliche Gesundheitseinheit);

in Zypern: beim „Υπουργείο Υγείας“ (Gesundheitsministerium, 1448 Lefkosia), Träger für Krankheit und Mutterschaft; die betroffene Person

erhält auf Antrag eine zyprische Krankenversicherungskarte („Cyprus Medical Card“), ohne die eine Erbringung von Sachleistungen durch

die staatlichen Gesundheitseinrichtungen nicht möglich ist;

in Lettland: bei der „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpflichtversicherung);

in Litauen: bei der „Teritorinÿ ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse), Träger für Krankheit und Mutterschaft;

in Luxemburg: bei der „Caisse de maladie des ouvriers" (Arbeiterkrankenkasse);

in Ungarn: bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Megyei Egészségbiztosítási Pénztár“ (Bezirkskrankenkasse);

in Malta: bei der „Entitlement Unit“, Ministry of Health (Anspruchsabteilung, Ministerium für Gesundheit), 23 John Street, Valletta;

in den Niederlanden: bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse;

in Österreich: bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Gebietskrankenkasse“;

in Polen: bei der für den Wohnort zuständigen regionalen Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds);

in Portugal: Mutterland: beim „Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social“ (Regionalstelle für Solidarität und soziale Sicherheit)

des Wohnorts; Madeira: beim „Centro de Segurança Social da Madeira" (Zentrum für soziale Sicherheit Madeiras), Funchal; Azoren: beim

„Centro de Prestações Pecuniárias“ (Zentrum für Geldleistungen) des Wohnortes;

in Slowenien : bei der für den Wohnort zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsanstalt Sloweniens);

in der Slowakei: bei der vom Versicherten gewählten „Zdravotná poisťovňa“ (Krankenversicherung);

in Finnland: bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt);

in Schweden: bei der „Försäkringskassan“ (Versicherungskasse) am Wohnort;

im Vereinigten Königreich: beim „Department for Work and Pensions“ (Ministerium für Arbeit und Renten), „Pension Service“ (Rentenstelle),

„International Pension Centre“ (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, oder für Nordirland beim „Department

for Social Development“ (Ministerium für soziale Entwicklung), „Overseas Benefits Branch“ (Referat Leistungen für im Ausland wohnende

Anspruchsberechtigte), Block 2, Castle Buildings, Belfast;

in Island: bei der „Tryggingastofnun rikisins“ (Landesanstalt für soziale Sicherheit), Reykjavik;

in Liechtenstein: beim Amt für Volkswirtschaft, Vaduz;

in Norwegen: beim örtlichen „Trygdekontor“ (Versicherungsamt) am Wohnort;

in der Schweiz: bei der „Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG“, Solothurn.

c) Der Vordruck ist ab dem unter Nummer 5 genannten Zeitpunkt und für die in Feld 6 durch das angekreuzte Kästchen bezeichnete Dauer gültig.

d) Sie bzw. ihre Familienangehörigen haben den Versicherungsträger von jeder Änderung der Verhältnisse zu unterrichten, die den Anspruch

auf Sachleistungen ändern kann, insbesondere von jeder Beendigung oder jedem Wechsel der Beschäftigung und von jedem Wechsel

Ihres Wohn- oder Aufenthaltsorts.

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E 112

Hinweise

Die vorliegende Bescheinigung müssen Sie unverzüglich dem Träger der Krankenversicherung des Ortes, in den Sie sich begeben, vorlegen, und zwar:

in Belgien : bei der „Mutualité“/„Mutualiteit“ (Krankenkasse) Ihrer Wahl;

in der Tschechischen Republik : bei der „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse) Ihrer Wahl;

in Dänemark : beim Sachleistungserbringer, normalerweise beim Arzt für Allgemeinmedizin, der Sie an einen Facharzt überweisen wird;

in Deutschland : bei der Krankenkasse Ihrer Wahl;

in Estland : bei der „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse);

in Griechenland : in der Regel bei der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die dem Betreffenden ein

Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden;

in Spanien : bei den Ärzte- und Krankenhausdiensten des Gesundheitssystems der spanischen sozialen Sicherheit; Sie müssen den Vordruck sowie eine Fotokopie vorlegen;

in Frankreich : bei der „Caisse primaire d'assurance-maladie“ (Ortskrankenkasse);

in Irland : bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Health Service Executive“ (Verwaltung des Gesundheitsdienstes);

in Italien : in der Regel bei der gebietsmäßig zuständigen „Unità sanitaria locale“ (örtliche Gesundheitseinheit);

in Zypern : beim Υπουργείο Υγείας (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia;

in Lettland : bei der „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpflichtversicherung);

in Litauen : bei der „Teritorinÿ ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse), Träger für Krankheit und Mutterschaft;

in Luxemburg : bei der „Caisse de maladie des ouvriers“ (Arbeiterkrankenkasse);

in Ungarn : beim Gesundheitsdienstleister;

in Malta : bei der Stelle des National Health Service (Staatlicher Gesundheitsdienst) (Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus, Gesundheitszentrum usw.), die die Behandlung durchführt;

in den Niederlanden : bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse oder im Fall eines vorübergehenden Aufenthalts bei „Agis zorgverzekeringen“, Utrecht;

in Österreich : bei der für Ihren Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen „Gebietskrankenkasse“;

in Polen : bei der für den Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen regionalen Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds);

in Portugal : Mutterland : bei der „Administração Regional de Saúde“ (regionale Gesundheitsverwaltung) des Wohn- oder Aufenthaltsorts;

Madeira : beim „Centro de Saúde“ (Gesundheitszentrum) des Aufenthaltsorts; Azoren: beim „Centro de Saúde“ (Gesundheitszentrum) des

Aufenthaltsorts;

in Slowenien : bei der zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsbehörde

Sloweniens) des Wohn- oder Aufenthaltsorts;

in der Slowakei : bei der vom Versicherten gewählten „Zdravotná

poisťovňa” (Krankenversicherung); für Geldleistungen: beim „Sociálna poisťovňa“ (Sozialversicherungsamt), Bratislava;

in Finnland : bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt); der Vordruck ist der kommunalen Gesundheitsversorgungsstelle oder dem öffentlichen Krankenhaus, das die Behandlung übernimmt, vorzulegen;

in Schweden : bei der „Försäkringskassan" (Versicherungskasse); der Vordruck ist der Stelle vorzulegen, die die Behandlung durchführt;

im Vereinigten Königreich : beim „Medical Service“ (Ärztlicher Dienst) (Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus usw.), der die Behandlung durchführt;

in Island : bei der „Tryggingastofnun rikisins“ (Landesanstalt für soziale Sicherheit), Reykjavik;

in Liechtenstein : beim Amt für Volkswirtschaft in Vaduz;

in Norwegen, beim „lokale Trygdekontor“ (Örtliches Versicherungsamt);

in der Schweiz : bei der „Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsamen Einrichtung KVG“, Solothurn; der

Vordruck ist dem Arzt oder dem Krankenhaus vorzulegen, bei dem die Behandlung erfolgt.

ANMERKUNGEN

(1)

Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern;

LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal;

SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen;

CH = Schweiz.

(2)

Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(3) Die Vornamen sind in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben.

(4) Bitte geben Sie die Nummer des Versicherten an, wenn der Familienangehörige keine persönliche Kenn-Nummer besitzt.

(5) Von den französischen Trägern anzugeben, die für die Selbständigen aus der Landwirtschaft zuständig sind.

(6) Nach Möglichkeit auszufüllen.

(7) Bezeichnung und Anschrift des Trägers, an den der ärztliche Bericht gesandt wurde.

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E 115

Hinweise

In Italien ist dieser Vordruck bei Krankheit oder Mutterschaft bei der örtlichen Geschäftsstelle des „Istituto nazionale della previdenza sociale — INPS"

(Staatliche Anstalt für soziale Vorsorge), bei Arbeitsunfall oder Berufskrankheit beim „Istituto nazionale assicurazione contro gli infortuni sul

lavoro — INAIL“ (Unfallversicherungsanstalt) einzureichen.

Soweit bei den Niederlanden der zuständige Krankenversicherungsträger nicht bekannt ist, ist der Vordruck an UWV, Postbus 57002, 1040 CC

Amsterdam, zu senden.

In Slowenien ist dieser Vordruck im Fall von Geldleistungen bei Mutterschaft beim zuständigen „Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad,

Centralna enota za starševsko varstvo in družinske prejemke“ (Zentrum für Sozialarbeit Ljubljana Bežigrad — zentrale Einheit für Elternschutz

und Familienleistungen) einzureichen und im Fall von Arbeitsunfähigkeit bei der zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno

zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsanstalt Sloweniens).

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;

LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal;

SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein;

NO = Norwegen; CH = Schweiz.

(2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(3) Nur anzugeben, wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt.

(4) Bei einem Arbeitslosen ist der letzte Arbeitgeber einzutragen.

(5) Nur Teil A oder Teil B ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen.

(6) Für Personen, die bei einer deutschen Krankenkasse oder bei einem österreichischen oder belgischen Träger versichert sind: Wenn der

Sozialversicherungsträger des Wohnortes den genauen Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus bei Ausstellung dieses Vordrucks

nicht kennt, ist diese Information so bald wie möglich nachzureichen.

(7) Eine Kopie des an den Versicherten gerichteten Vordrucks E 118 ist beizufügen.

(8) Wenn der Vordruck für einen deutschen, italienischen, ungarischen oder polnischen Träger bestimmt ist, darf dieses Kästchen nicht

angekreuzt werden.

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E 116

Letzter ärztlicher Bericht

7.1

Die Behandlung wurde am ………………………………………………………………….. abgeschlossen.

7.2

Die Verletzungen sind seit dem …………………………………………………………… konsolidiert.

7.3

ohne Nachwirkungen

7.4

und haben voraussichtlich zur Folge:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.5

Ausführliche Beschreibung des Zustandes des Verletzten nach Heilung oder bei Beendigung der Behandlung:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts

8.1

Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…….

8.2

Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………………………………………………………………..………………………………

8.3

Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….……………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..

8.4

Stempel

8.5

Datum: …………………………………………………….

8.6

Unterschrift:

………………………………………….………………………

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland;

EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg;

HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden;

UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. Die Art und das Datum der Untersuchung sind anzugeben.

(2) Vordruck E 116 ist bei Anträgen auf Mutterschaftsleistungen, die von Belgien zu zahlen sind, nicht erforderlich. Im Fall Belgiens ist der Vordruck stets zuerst

an den für die Kranken-/Mutterschaftsversicherung zuständigen belgischen Träger zu senden. In der Tschechischen Republik, in Finnland, Liechtenstein,

Norwegen und Schweden wird der Vordruck vom Arzt, den die betreffende Person in Anspruch nimmt, ausgefüllt und vom Versicherungsträger bestätigt.

(3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Die Art und das Datum der Untersuchung sind anzugeben.

(5) Für norwegische Träger.

(6) Art und Sitz der Verletzungen angeben: z. B. Fraktur des Arms, Kontusionen am Kopf, an den Fingern, innere Verletzungen, Asphyxie

usw.

(7) Die feststehenden oder voraussichtlichen Folgen der festgestellten Verletzungen sind anzugeben: z. B. Tod, dauernde Voll- oder

Teilarbeitsunfähigkeit; vorübergehende Voll- und Teilarbeitsunfähigkeit mit Angabe der voraussichtlichen Dauer.

(8) Bei stationärer Behandlung ist der Name des Krankenhauses anzugeben.

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E 117

7. Wir bitten um möglichst baldige Mitteilung des Ergebnisses

7.1

einer Untersuchung (10): …………………………………………………………………………………………………….

7.2

einer verwaltungsmäßigen Überprüfung: ……………..…………………………………………………………………..

7.3

einer erneuten Nachuntersuchung um den …………………………………………….………………………………… (Datum)

8. Zuständiger Träger

8.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……

8.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………..………………………………………………………………………………………

8.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….……………………

…………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...

8.4 Stempel

8.5 Datum: …………………………………………………

8.6 Unterschrift:

……………………………………………………………….

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;

LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien;

SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen;

CH = Schweiz.

(2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(3) Nicht anzugeben, wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt, für den ein Vordruck E 119 ausgestellt wurde.

(4) Der zuständige Träger kann hier die Zahlungsweise angeben.

(5) Ist dieser Vordruck an einen französischen, italienischen, polnischen oder ungarischen Träger gerichtet, muss dieses Kästchen nicht angekreuzt werden.

(6) Von dänischen, deutschen, luxemburgischen, polnischen, ungarischen und slowakischen Trägern auszufüllen.

(7) Von deutschen, luxemburgischen, polnischen, slowakischen und spanischen Trägern auszufüllen.

(8) Nur in dem unter 5.2 genannten Fall auszufüllen.

(9) In Landeswährung anzugeben.

(10) Die Art der gewünschten ärztlichen Untersuchung ist anzugeben (Röntgenaufnahme, Analyse von ... usw.).

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E 118 Anlage

RECHTSBEHELFE UND FRISTEN FÜR RECHTSBEHELFE

Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 18 Absatz 4; Artikel 61 Absatz 4

1. Belgien

Sollten Sie mit vorliegender Entscheidung nicht einverstanden sein, können Sie binnen drei Monaten vom Tage der Zustellung an bei der Geschäftsstelle

des zuständigen Arbeitsgerichts eine schriftliche Beschwerde mit Datum und Unterschrift abgeben oder als Einschreiben an diese Stelle richten.

Zuständiges Arbeitsgericht ist:

a) wenn Sie in Belgien wohnen, das Arbeitsgericht des für Ihren Wohnsitz zuständigen Gerichtsbezirks;

b) wenn Sie nicht oder nicht mehr in Belgien wohnen, das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Wohnsitz oder Wohnort in Belgien zuständigen

Gerichtsbezirks;

c) wenn Sie nicht in Belgien gewohnt haben, das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Beschäftigungsort in Belgien zuständigen

Gerichtsbezirks.

2. Tschechische Republik

Wenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen drei Tagen nach dessen Zustellung bei der in Feld 2 oder 4 des

Vordrucks genannten zuständigen tschechischen Stelle Widerspruch einlegen. Die Modalitäten und die Widerspruchsfrist finden sich im Bescheid.

3. Dänemark

Wenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen vier Wochen nach Zustellung des Bescheids Einspruch erheben

bei: „Den Sociale Ankestyrelse Dagpengeudvalget“ (Sozialbeschwerdeamt Tagegeldausschuss), Amaliegade 25, P.O. Box 3061, 1021 Kopenhagen K.

4. Deutschland

Der beiliegende Verwaltungsakt wird rechtskräftig, wenn Sie nicht innerhalb von drei Monaten nach seiner Bekanntgabe schriftlich bei dem

nachstehend aufgeführten deutschen Träger Widerspruch erheben:

Bezeichnung: …………………………………………………………………………………………………………………………….…..…

Anschrift:

…………………………………………………………….……………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

5. Estland

Wenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen bei der „Eesti Haigekassa“, Lembitu 10, Tallinn

10114, Widerspruch einlegen.

6. Griechenland

Falls Sie mit der beiliegenden Mitteilung nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen nach Erhalt derselben Widerspruch einlegen bei:

Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………….……….

Anschrift:

………………………………………………………….……………………………………………………….……………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..

7. Spanien

Gegen den beiliegenden Bescheid können Sie binnen 30 Werktagen nach seiner Zustellung bei nachstehendem Träger Widerspruch einlegen:

Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………….………...

Anschrift:

………………………………………………………….……………………………………………………….………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………

8. Frankreich

Falls Sie die vorliegende Entscheidung anfechten wollen, müssen Sie innerhalb von zwei Monaten nach Erhalt dieser Mitteilung Widerspruch

beim leitenden Arzt der nachgenannten „Caisse primaire d'assurance-maladie“ (Krankenkasse) einlegen:

Bezeichnung: …………………………………………………………………………………………………………………………….……...

Anschrift:

…………………………………………………………….……………………………………………………….……………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...

9. Irland

Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie beim „Social Welfare Appeals Office (Beschwerdeamt für Sozialfürsorge), D'Olier House, D'Olier Street, Dublin 2, ein Gesuch einreichen. Ein solches Gesuch ist binnen 21 Tagen nach Empfang dieses Bescheides einzureichen.

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E 118 Anlage

10. Italien

Beschwerde gegen INPS-Entscheidungen (Krankheit und Mutterschaft)

Gegen INPS-Entscheidungen können Sie innerhalb von 90 Tagen nach Zustellung des betreffenden Bescheids Widerspruch beim zuständigen

Provinzausschuss einlegen.

Ferner können Sie innerhalb eines Jahres nach Zustellung der Ausschussentscheidung bzw. 90 Tage nach Einlegung des Widerspruchs, falls der

Ausschuss keine Entscheidung getroffen hat, vor Gericht klagen.

Beschwerde gegen INAIL-Entscheidungen (Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten)

Gegen INAIL-Entscheidungen können Sie der INAIL binnen 60 Tagen nach Erhalt des Ihnen zugestellten Bescheides mittels Einschreibens mit

Rückschein oder Zustellungsurkunde die Gründe mitteilen, derentwegen Sie den erhaltenen Bescheid für unzutreffend halten, wobei Sie im Fall

dauernder Arbeitsunfähigkeit die Entschädigungsmaßnahme näher angeben müssen, die sie für richtig halten, und in jedem Fall ein ärztliches

Zeugnis beifügen, aus dem die Ihre Forderung berechtigenden Gründe ersichtlich sind.

Erhalten Sie aufgrund Ihres Widerspruchs binnen 60 Tagen nach dessen Eingang keine Antwort oder ist die Antwort für Sie unbefriedigend, so

können Sie vor dem ordentlichen Gericht gegen die INAIL Klage erheben.

Ihren Widerspruch können Sie unmittelbar bei der INAIL oder über den für Ihren Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen Träger einreichen.

11. Zypern

Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie gegen diesen binnen 15 Tagen vom Tage der Zustellung an beim

Minister für Arbeit und Sozialversicherung Widerspruch einlegen. Falls Sie mit der Entscheidung des Ministers nicht einverstanden sind, können

Sie diese binnen 75 Tagen vom Tage der Zustellung an beim Supreme Court anfechten.

12. Lettland

Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind können Sie binnen eines Monats nach Erhalt desselben Widerspruch einlegen

bei:

Bezeichnung: …………………………………………………………………………………………………………………………….……..

Anschrift:

…………………………………………………………………………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

13. Litauen

Wenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen eines Monats nach dessen Zustellung beim Ausschuss für

Verwaltungsstreitsachen Widerspruch einlegen.

14. Luxemburg

Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 40 Tagen nach Zustellung des Bescheides beim „Conseil

arbitral des assurances sociales“ (Schiedsausschuss der Sozialversicherungen) in Luxemburg eine Grundsatzbeschwerde einreichen.

15. Ungarn

Wenn Sie mit der beiliegenden Mitteilung nicht einverstanden sind, können Sie eine Entscheidung der zuständigen ungarischen Stelle

beantragen (Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118). Der Widerspruch ist binnen 15 Tagen nach Zustellung des Bescheids des zuständigen Trägers

einzureichen.

16. Malta

Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen nach dessen Zustellung beim „Department of

Social Security“, Valletta, Widerspruch einlegen.

17. Niederlande

Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb einer angemessenen kurzen Frist bei dem (in Feld

2 oder 4 des Vordrucks E 118 bezeichneten) zuständigen niederländischen Träger einen beschwerdefähigen Bescheid anfordern, in dem die Rechtsbehelfe und

Rechtsbehelfsfristen angegeben sind.

18. Österreich

Wenn Sie mit dem beigefügten Bescheid (Vordruck E 118) nicht einverstanden sind, können Sie um eine Entscheidung des in Feld 2 oder 4 des

genannten Vordrucks angeführten zuständigen österreichischen Trägers ersuchen, der Sie dann die Belehrung über den zulässigen Rechtsbehelf

entnehmen können.

19. Polen

Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie die für den Geschäftssitz des Arbeitgebers zuständige Stelle der

„Zaklad Ubezpieczen Spolecznych — ZUS“ (Sozialversicherungsanstalt — ZUS) und — im Falle von Landwirten — die Regionalstelle der „Kasa

Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego — KRUS“ (Sozialversicherungskasse für die Landwirtschaft — KRUS) um eine Entscheidung ersuchen.

Diese Stelle erlässt den Bescheid über die Leistungsberechtigung und erteilt Ihnen Auskunft über die Möglichkeiten, dagegen Rechtsbehelfe

einzulegen.

20. Portugal

Falls Sie mit dem beigefügten Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie

bei Nichtanerkennung einer Arbeitsunfähigkeit innerhalb von acht Tagen nach Zustellung des Bescheids Widerspruch bei der „Commissão

Instaladora da Adminstração Regional de Saúde“ (Einrichtungsausschuss der Regionalgesundheitsverwaltung) einlegen

oder

bei Abweisung eines Antrags auf Geldleistungen aus Verwaltungsgründen innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Bescheids

Rechtsbehelf beim „Tribunal Administrative de Circulo“ (Bereichsverwaltungsgericht) einlegen. Falls Sie außerhalb Portugals wohnen,

beträgt diese Frist vier Monate nach Zustellung des Bescheids.

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E 118 Anlage

21. Slowenien

Sollten Sie mit dem vorliegenden Bescheid nicht einverstanden sein, können Sie binnen 30 Tagen nach Zustellung des Bescheids beim Arbeits-

und Sozialgericht in Ljubljana, Komenskega 7, Klage erheben.

22. Slowakei

Falls Sie mit den Feststellungen nicht einverstanden sind und in dieser Sache noch keine Entscheidung ergangen ist, können Sie bei der

zuständigen Zweigstelle der Sozialversicherung einen solchen Bescheid beantragen. Binnen 15 Tagen nach Erlass des Bescheids der

örtlichen Zweigstelle können Sie bei der Hauptgeschäftsstelle der Sozialversicherung dessen Überprüfung beantragen. Der Bescheid der

Hauptgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt über Leistungen ist endgültig; Sie können jedoch binnen zwei Monaten nach Erlass des

Bescheids beim zuständigen Regionalgericht Klage gegen diesen einreichen.

Gegen Entscheidungen der Hauptgeschäftsstelle der Sozialversicherung in anderen, nicht die Leistungen betreffenden Angelegenheiten können

Sie binnen 30 Tagen nach Erlass beim zuständigen Regionalgericht Klage auf Abänderung einreichen. Die Anschrift der Hauptgeschäftsstelle der

Sozialversicherungsanstalt ist: Sociálna poist'ovňa, ústredie, ul. 29. augusta č. 8–10, 813 63 Bratislava 1.

23. Finnland

Wenn Sie den beiliegenden Bescheid anfechten wollen, können Sie binnen 30 Tagen nach dessen Zustellung Widerspruch entweder bei dem

in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführten finnischen Versicherungsträger oder bei dem ebenfalls in einem der genannten Felder

angegebenen, Ihrem Wohnort am nächsten gelegenen Versicherungsträger einlegen.

24. Schweden

Sie können innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Bescheids Widerspruch bei dem in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführten

zuständigen schwedischen Träger einlegen. In dem Widerspruch ist darzulegen, warum Sie die Entscheidung für ungerechtfertigt halten.

25. Vereinigtes Königreich

Falls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 28 Tagen nach Zustellung des Bescheids beim Pension

Service (Rentenstelle), International Pension Centre (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, bzw. bei der

Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch (Agentur Soziale Sicherheit Nordirland, Abteilung Ausland), Belfast, Widerspruch

einlegen.

26. Island

Wenn Sie den beiliegenden Bescheid anfechten wollen, können Sie beim Landessozialversicherungsamt in Reykjavik Widerspruch einlegen.

27. Liechtenstein

a) Betreffend Krankenversicherung: Wenn Sie mit einer Entscheidung einer Krankenkasse nicht einverstanden sind, können Sie einen

förmlichen Bescheid verlangen, der die Begründung und die Rechtsbehelfsbelehrung enthalten muss.

Innerhalb von 60 Tagen nach Zustellung dieses förmlichen Bescheids können Sie ein Verfahren bei dem jeweiligen Gericht anstrengen.

b) Betreffend Unfallversicherung: Wenn Sie mit dem Bescheid eines Unfallversicherers nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb von

zwei Monten nach seiner Zustellung bei dem betreffenden Unfallversicherer die Überprüfung seines Bescheids verlangen.

Wenn Sie mit dem Bescheid eines Unfallversicherers nicht einverstanden sind, können Sie ebenfalls innerhalb von zwei Monaten nach

seiner Zustellung ein Verfahren bei dem jeweiligen Gericht anstrengen. Dies gilt auch für die Entscheidung des Unfallversicherers zu dem

oben erwähnten Überprüfungsbegehren.

28. Norwegen

Ein Widerspruch gegen einen norwegischen Bescheid muss dem in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführten Träger binnen sechs Wochen

nach Zustellung des Bescheids übermittelt werden.

29. Schweiz

Wenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen nach dessen Zustellung beim Träger Widerspruch

einlegen. Die Widerspruchsentscheidung enthält eine Belehrung über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen.

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E 120

Hinweise für die Versicherten

a) Aufgrund dieser Bescheinigung haben Sie und Ihre Familienangehörigen im Wohnland Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit und

Mutterschaft.

b) Die in Ihrem Besitz befindlichen beiden Ausfertigungen des Vordrucks sind so bald wie möglich einem der nachstehend genannten Versicherungsträger vorzulegen:

in Belgien : bei der „Mutualité“/„Mutualiteit" (Krankenkasse) Ihrer Wahl;

in der Tschechischen Republik : bei der „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse) am Wohnort;

in Zypern: beim Υπουργείο Υγείας (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia; die betroffene Person erhält auf Antrag eine zyprische Kran-

kenversicherungskarte, ohne die eine Erbringung von Sachleistungen durch die staatlichen Gesundheitseinrichtungen nicht möglich ist;

in Dänemark : bei der Gemeindeverwaltung des Wohnorts;

in Deutschland: bei einer Krankenkasse Ihrer Wahl;

in Griechenland : in der Regel bei der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die dem Betreffenden ein

Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden;

in Spanien: bei der „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale

Sicherheit) des Wohn- oder Aufenthaltsorts; wenn Sie Leistungen benötigen, können Sie sich an die Ärzte- und Krankenhausdienste des

Gesundheitssystems der spanischen sozialen Sicherheit wenden; Sie müssen den Vordruck zusammen mit einer Fotokopie vorlegen;

in Estland: bei der „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse);

in Frankreich : bei der „Caisse primaire d'assurance-maladie“ (Ortskrankenkasse);

in Irland: beim „Health Board“ (Gesundheitsamt), in dessen Bereich die Leistungen benötigt werden;

in Italien : bei der gebietsmäßig zuständigen „Unità sanitaria locale“ (örtliche Gesundheitseinheit);

in Lettland: bei der „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpflichtversicherung);

in Litauen: bei der „Teritoriné ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse); Leistungen ärztlicher Dienste können ohne vorherige Benachrich-

tigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden;

in Luxemburg : bei der „Caisse de maladie des ouvriers" (Arbeiterkrankenkasse);

in Ungarn : bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Megyei Egészségbiztosítási Pénztár“ (Bezirkskrankenkasse);

in Malta: beim „Ministry of Health“ (Ministerium für Gesundheit), Valetta;

in den Niederlanden: bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse;

in Österreich: bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Gebietskrankenkasse“;

in Polen: bei der für den Wohnort zuständigen regionalen Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds);

in Portugal: Mutterland: beim „Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social“ (Regionalstelle für Solidarität und soziale Sicherheit)

des Wohnorts; Madeira: beim „Centro de Segurança Social da Madeira” (Zentrum für soziale Sicherheit Madeiras), Funchal; Azoren: beim

„Centro de Prestações Pecuniárias“ (Zentrum für Geldleistungen) des Wohnortes;

in Slowenien: bei der zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsanstalt

Sloweniens) des Wohnorts;

in der Slowakei: bei der vom Versicherten gewählten „Zdravotná poist’ovňa” (Krankenversicherung);

in Finnland :bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt);

in Schweden: bei der „Försäkringskassan“ (Versicherungskasse) des Wohnorts; Leistungen ärztlicher Dienste (Krankenhaus, Arzt, Zahn-

arzt usw.) können ohne vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden;

in Island: bei der „Tryggingastofnun rikisins“ (Landessozialversicherungsanstalt), Reykjavik;

in Liechtenstein : beim „Amt für Volkswirtschaft“, Vaduz;

in Norwegen : beim „lokale Trygdekontor“ (örtliches Versicherungsamt) des Wohnorts;

in der Schweiz: bei der „Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsamen Einrichtung KVG“, Solothurn.

c) Den Versicherungsträger, dem Sie die Bescheinigung vorgelegt haben, müssen Sie von jeglicher Änderung unterrichten, durch die sich Ihr

Sachleistungsanspruch ändern könnte, insbesondere von der Gewährung der beantragten Rente sowie von jeder Änderung Ihres Wohn- oder Aufenthaltsortes

oder des Wohn- oder Aufenthaltsortes eines Ihrer Familienangehörigen.

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern;

LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal;

SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein;

NO = Norwegen; CH = Schweiz.

(2) Nur auszufüllen, falls der Vordruck auf Antrag des Wohnortträgers ausgestellt wird. Wohnt der Rentenantragsteller im Vereinigten Königreich,

sind beide Ausfertigungen des Vordrucks direkt an das „Department for Work and Pensions“ (Ministerium für Arbeit und Renten), „Pension

Service“ (Rentenstelle), „International Pension Centre“ (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, zu senden.

(3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Entweder Feld 7 oder Feld 8 ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen.

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E 121

10.

(7)

10.1

Die in Feld 2 genannte Person

Die in Feld 5 genannte Person

wurde bei uns als sachleistungsberechtigt eingetragen

10.2

Diese Leistungen gehen zu Ihren Lasten; die Berechnung des Pauschbetrags nach Artikel 95 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72

beginnt mit dem ………………………………………………………………………………………………………..………………………….

11. Europäische Krankenversicherungskarte

11.1

In der Anlage übermitteln wir die Europäische Krankenversicherungskarte mit der Nummer .........................., wie in Feld 7 verlangt.

11.2

Geben Sie bitte die angewendeten Maßnahmen betreffend die an die in Feld 2 oder 5 angeführte Person ausgegebene Europäische

Krankenversicherungskarte mit der Nummer ............................, gültig bis ...................................... bekannt.

12. Träger des Wohnorts des Rentenberechtigten oder des Familienangehörigen

12.1 Bezeichnung: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

12.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………….………………………………………………………………………………………

12.3 Anschrift: ………………………………………………………………………….………………………….……………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

12.4 Stempel

12.5 Datum: …………………………………………………

12.6 Unterschrift:

……………………………………………………………….

Hinweise für Rentner und Familienangehörige

Die beiden Ausfertigungen dieser Bescheinigung müssen Sie so bald wie möglich dem Versicherungsträger vorlegen:

in Belgien : bei der „Mutualité“/„Mutualiteit"(Krankenkasse) Ihrer Wahl;

in der Tschechischen Republik: bei der „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse) am Wohnort;

in Zypern: beim Υπουργείο Υγείας (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia; die betroffene Person erhält auf Antrag eine zyprische Krankenver-

sicherungskarte, ohne die eine Erbringung von Sachleistungen durch die staatlichen Gesundheitseinrichtungen nicht möglich ist;

in Dänemark : bei der Gemeindeverwaltung des Wohnorts;

in Deutschland: bei einer Krankenkasse Ihrer Wahl;

in Griechenland : in der Regel bei der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die der betreffenden Person ein

Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden;

in Spanien: bei der „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale Sicher-

heit) des Wohnorts;

in Estland: bei der „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse);

in Frankreich: bei der „Caisse primaire d'assurance-maladie“ (Krankenkasse);

in Irland: beim „Health Board“ (Gesundheitsamt), in dessen Bereich die Leistungen benötigt werden;

in Italien: bei der gebietsmäßig zuständigen „Unità sanitaria locale“ (örtliche Gesundheitseinheit);

in Lettland: bei der „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpflichtversicherung);

in Litauen: bei der „Teritoriné ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse);

in Luxemburg : bei der „Caisse de maladie des ouvriers" (Arbeiterkrankenkasse);

in Ungarn : bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Megyei Egészségbiztosítási Pénztár“ (Bezirkskrankenkasse);

in Malta: bei der „Entitlement Unit“, Ministry of Health (Anspruchsabteilung, Ministerium für Gesundheit), 23 St. John Street, Valletta;

in den Niederlanden : bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse;

in Österreich : bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Gebietskrankenkasse“;

in Polen: bei der für den Wohnort zuständigen regionalen Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds);

in Portugal: Mutterland: beim „Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social“ (Regionalstelle für Solidarität und soziale Sicherheit) des

Wohnorts; Madeira: beim „Centro de Segurança Social da Madeira“ (Zentrum für soziale Sicherheit Madeiras), Funchal; Azoren: beim „Centro de

Prestações Pecuniárias“ (Zentrum für Geldleistungen) des Wohnortes;

in Slowenien: bei der zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsanstalt

Sloweniens) des Wohnorts;

in der Slowakei: bei der vom Versicherten gewählten „Zdravotná poisťovňa“ (Krankenversicherung);

in Finnland: bei der örtlichen Geschäftsstelle der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt);

in Schweden: bei der „Försäkringskassan“ (Versicherungskasse) des Wohnorts;

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E 121

in Island: bei der „Tryggingastofnun rikisins“ (Landessozialversicherungsanstalt), Reykjavik;

in Liechtenstein: beim „Amt für Volkswirtschaft“, Vaduz;

in Norwegen : beim „lokale Trygdekontor“ (örtliches Versicherungsamt) des Wohnorts;

in der Schweiz: bei der „Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsamen Einrichtung KVG“, Solothurn.

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern;

LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen;

PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein;

NO = Norwegen; CH = Schweiz.

(2) Nur auszufüllen, falls der Vordruck auf Antrag des Wohnortträgers ausgestellt wird. Wohnt der Rentner oder der Familienangehörige

des Rentners im Vereinigten Königreich, sind beide Ausfertigungen des Vordrucks direkt an das „Department for Work and Pensions“

(Ministerium für Arbeit und Renten), „Pension Service“ (Rentenstelle), „International Pension Centre“ (Internationales Rentenzentrum),

Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, zu senden.

(3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) In Ungarn ist dieses Feld vom Träger der Kranken-/Mutterschaftsversicherung auszufüllen.

(5) In Italien sind Feld 6 und 7 von der ASL — Azienda sanitaria locale (Ortsstelle der Gesundheitsverwaltung) oder vom Gesundheitsministerium

auszufüllen.

(6) Falls der von einem deutschen, französischen, ungarischen, italienischen oder portugiesischen Träger ausgestellte Vordruck einen

Familienangehörigen betrifft.

(7) Entweder Feld 8 oder Feld 9 ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen.

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E 123

können dem Genannten Sachleistungen gewährt werden wegen

Arbeitsunfalls

Berufskrankheit

4.1

für die in den Rechtsvorschriften des Wohnlandes vorgesehene Dauer:

4.2

vom ..........................................................…………………… bis …………………………………………………………………………

4.3

für höchstens drei Monate

4.4

zeitlich unbegrenzt

Ein Bericht unseres Vertrauensarztes

5.1

ist in verschlossenem Umschlag beigefügt

5.2

wurde am ....…………………………………..…..…. an (4) ……………………………………………………………… übersandt

………………………………………………………………………………..………………………………………………………

5.3

kann bei uns angefordert werden

5.4

wurde nicht erstellt

Zuständiger Träger

6.1

Bezeichnung: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.2

Kenn-Nr. des Trägers: ……………………….………………………………………………………………………………………………….

6.3

Anschrift: ……………………………………………………………………………………………..…………….………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

6.4

Stempel

6.5

Datum: …………………………………………………

6.6

Unterschrift:

……………………………………………………………...

Hinweise für die Versicherten

Sie müssen diese Bescheinigung unverzüglich dem Versicherungsträger des Landes, in dem Sie sich aufhalten, vorlegen und zwar:

in Belgien:

a) bei Sachleistungen wegen Krankheit oder eines Nichtberufsunfalls: der „Mutualité“/„Mutualiteit“ (örtliche Krankenkasse) Ihrer Wahl;

b) bei Sachleistungen wegen einer Berufskrankheit: dem „Fonds des maladies professionnelles“ (Kasse für Berufskrankheiten), 1210 Brüssel;

in der Tschechischen Republik: bei der zuständigen „Zdravotní pojišťovna“ (Krankenkasse);

in Zypern: beim „Υπουργείο Υγείας“ (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia; die betroffene Person erhält auf Antrag eine zyprische Krankenversicherungskarte, ohne die eine Erbringung von Sachleistungen durch die staatlichen Gesundheitseinrichtungen nicht möglich ist;

in Dänemark: Für die Behandlung durch einen Arzt oder Zahnarzt wenden Sie sich an einen dem öffentlichen Gesundheitsdienst angeschlossenen Arzt für Allgemeinmedizin oder Zahnarzt. Personen, die eine Notfallbehandlung im Krankenhaus benötigen, können sich direkt

in ein öffentliches Krankenhaus begeben;

in Deutschland: bei dem für den Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen Unfallversicherungsträger;

in Griechenland: in der Regel bei der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die dem Betreffenden ein

Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden;

in Spanien: bei den Ärzte- und Krankenhausdiensten des Gesundheitssystems der sozialen Sicherheit; Sie müssen den Vordruck sowie eine

Fotokopie vorlegen;

in Estland: bei der „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse);

in Frankreich: bei der „Caisse primaire d'assurance-maladie“ (Ortskrankenkasse);

in Irland: beim „Health Board“ (Gesundheitsamt), in dessen Bereich die Leistungen benötigt werden;

in Italien:

a) für Sachleistungen bei der gebietsmäßig zuständigen „Azienda sanitaria locale — ASL“ (Ortsstelle der Gesundheitsverwaltung); für Seeleute

und für das fliegende Personal der Zivilluftfahrt beim „Ministero della sanità“ (Gesundheitsministerium) — „Ufficio di sanità maritima o aerea“

(gebietsmäßig zuständiges Gesundheitsamt der Marine oder der Luftfahrt);

b) für Körperersatzstücke, größere Hilfsmittel, rechtsmedizinische Leistungen, ärztliche Untersuchungen und Bescheinigungen bei der Provinzgeschäftsstelle des „Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro — INAIL“ (Staatliche Unfallversicherungsanstalt);

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E 123

in Lettland: bei der „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpflichtversicherung);

in Litauen: bei der „Teritoriné ligoniu kasa“ (Gebietskrankenkasse); Leistungen ärztlicher Dienste können ohne vorherige Benachrichtigung dieses

Trägers in Anspruch genommen werden;

in Luxemburg: bei der „Association d'assurance contre les accidents“ (Unfallversicherungsverband) in Luxemburg;

in Ungarn: bei der zuständigen „Megyei Egészségbiztosítási Pénztár“ (Bezirkskrankenkasse);

in Malta: bei der „Entitlement Unit“, 23 St. John Street, Valletta, CMR02.

in den Niederlanden: bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse; oder bei vorübergehendem Aufenthalt bei „Agis Zorgverzekeringen“

(Allgemeiner Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit), Utrecht; Ärzte, Zahnärzte und Apotheker können Sie in Anspruch nehmen, ohne sich

vorher an die „Agis zorgverzekeringen“ zu wenden;

in Österreich: bei der für den Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen „Gebietskrankenkasse“ oder bei der „Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt, Wien“;

in Polen: bei der für den Aufenthaltsort zuständigen regionalen Zweigstelle des „Narodowy Fundusz Zdrowia“ (Nationaler Gesundheitsfonds);

in Portugal: beim „Centro Nacional de Protecção contra os Riscos Profissionais“ (Staatliche Anstalt zum Schutz gegen Berufsrisiken), Lissabon;

in Slowenien: bei der zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsbehörde

Sloweniens) des Wohn- oder Aufenthaltsorts;

in der Slowakei: bei der vom Versicherten gewählten „Zdravotná poist’ovňa" (Krankenversicherung);

in Finnland: beim „Tapaturmavakuustuslaitosten Liitto“ (Allgemeiner Unfaliversicherungsverband);

in Schweden: bei der „Försäkringskassan“ (Versicherungskasse); Leistungen ärztlicher Dienste (Krankenhaus, Arzt, Zahnarzt usw.) können ohne

vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden;

im Vereinigten Königreich: beim „Medical Service“ (Ärztlicher Dienst) (Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus usw.), der die Behandlung durchführt;

in Island: bei der „Tryggingastofnun rikisins“ (Landessozialversicherungsanstalt), Reykjavik;

in Liechtenstein: beim Amt für Volkswirtschaft in Vaduz;

in Norwegen: beim „lokale trygdekontor“ (örtliches Versicherungsamt); Leistungen können ohne vorherige Benachrichtigung des Trägers in

Anspruch genommen werden;

in der Schweiz: bei der „Caisse nationale Suisse d’assurance en cas d’accidents — Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt — Cassa

nazionale svizzera di assicurazione in caso di infortunio“, Luzern. Sachleistungen (Krankenhaus, Arzt, Apotheke) können ohne vorherige

Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden.

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;

LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien;

SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen;

CH = Schweiz.

(2) Nur auszufüllen, wenn die Bescheinigung auf Antrag des Trägers des Wohnlandes ausgestellt wird. Begibt sich der Versicherte ins

Vereinigte Königreich, ist eine Ausfertigung des Vordrucks auch an das „Department for Work and Pensions“ (Ministerium für Arbeit und

Renten), „Pension Service“ (Rentenstelle), „International Pension Centre“ (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle-

upon-Tyne, zu senden.

(3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Bezeichnung und Anschrift des Trägers, an den der ärztliche Bericht gesandt wurde.

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E 124

10.

Bitte zahlen Sie den geschuldeten Betrag auf mein Konto Nr. IBAN …………………………………………………………………………..

bei der ……………………………………………………………………………………………… (BIC/SWIFT-Code) ……………………………………………………………………………………………… in ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (9)

11.

Datum: ……………………………………………………

11.1

Unterschrift des Antragstellers:

…………………………………………………………………

Hinweise für den Antragsteller

a) Um Sterbegeld zu erhalten, müssen Sie einen Antrag auf diesem Vordruck einreichen

entweder beim zuständigen Versicherungsträger

oder bei dem Versicherungsträger des Ortes, an dem Sie leben, und zwar:

in Belgien: bei einer „Mutualité“/„Mutualiteit“ (Ortskrankenkasse);

in der Tschechischen Republik : beim „Úřad práce“ (Arbeitsamt) Ihres Wohn- oder Aufenthaltsortes;

in Dänemark : beim Ministerium für Inneres und Gesundheit in Kopenhagen;

in Griechenland: bei der örtlichen Geschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA);

in Spanien : bei der „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social" (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale

Sicherheit) des Wohnorts;

in Frankreich : bei der Stelle, die Sachleistungen der Krankenversicherung gewährt oder gewähren würde;

in Irland : an das „Department of Social Welfare“ (Ministerium für Sozialordnung) in Dublin;

in Italien : bei der Provinzgeschäftsstelle des INAIL;

in Lettland : bei der „Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra“ (Staatliche Sozialversicherungsagentur);

in Litauen : beim „Savivaldybés socialinés paramos skyrius“ (Sozialhilfeamt der Gemeinde) am Wohn- oder Aufenthaltsort;

in Luxemburg : bei der „Union des caisses de maladie“ (Vereinigung der Krankenkassen);

in Österreich : bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Gebietskrankenkasse";

in Polen : bei der für den Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen Zweigstelle der „Zaklad Ubezpieczin Spolecznych“ (Sozialversicherungsanstalt — ZUS), oder, für Landwirte, bei der zuständigen regionalen Zweigstelle der „Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego“

(Sozialversicherungsfonds für die Landwirtschaft — KRUS) oder beim „Zaklad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnetrznych i

Administacji“ (Rentenreferat des Ministeriums für Inneres und Verwaltung in Warschau) als Verbindungsstelle für Sondersysteme);

in Portugal: Mutterland: beim „Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social“ (Bezirksstelle für Solidarität und soziale Sicherheit)

des Wohnorts; Madeira: beim „Centro de Segurança Social da Madeira “ (Zentrum für soziale Sicherheit Madeiras), Funchal; Azoren: beim

„Centro de Prestações Pecuniárias“ (Zentrum für Geldleistungen) des Wohnorts;

in Slowenien : bei der für den Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsanstalt);

in der Slowakei: beim „Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny“ (Amt für Arbeit, Soziales und Familie) am Wohn- oder Aufenthaltsort des Verstorbenen;

in Finnland : bei der „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt) in Helsinki;

in Schweden : bei der „försäkringskassan“ (Versicherungskasse) des Wohn- oder Aufenthaltsorts;

in Estland : bei der „Sotsiaalkindlustusamet“ (Sozialversicherungsanstalt) in Talinn;

in Island : bei der "Tryggingastofnun rikisins" (Landesanstalt für soziale Sicherheit) in Reykjavik;

in Liechtenstein : beim Amt für Volkswirtschaft in Vaduz;

in Norwegen : beim „lokale trygdekontor“ (örtlichen Versicherungsamt) des Wohn- oder Aufenthaltsorts;

in der Schweiz : bei der „Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG“ in Solothurn.

b) Dem Antrag sind folgende Dokumente beizufügen:

Belgien: Auszug aus der Sterbeurkunde, ausgestellt von der Gemeindeverwaltung,

quittierte Rechnungen über die Beerdigungskosten,

alle Unterlagen zum Nachweis des Verwandtschafts- oder Schwägerschaftsverhältnisses mit dem Verstorbenen oder

gegebenenfalls des Zusammenlebens mit ihm;

Dänemark: Sterbeurkunde.

Bitte lesen Sie aufmerksam die „veiledning om ansøgning for begravelseshj“ (Hinweise für die Beantragung von

Sterbegeld), die Sie anschließend erhalten werden;

Griechenland: Sterbeurkunde, Gesundheitsbuch, Versicherungskarten und gegebenenfalls quittierte Rechnungen über die Beerdigungskosten;

Spanien: Sterbeurkunde,

Bescheinigung über das Verwandtschaftsverhältnis oder quittierten Rechnungen über die Bestattungskosten, falls

kein Verwandtschaftsverhältnis des Antragstellers mit dem Verstorbenen vorliegt;

Frankreich: in jedem Fall die Sterbeurkunde des Versicherten;

ferner je nach Sachverhalt:

wenn Sie mit dem Versicherten verheiratet waren, die „fiche familiale“ (Familienkarte des Standesamtes),

wenn Sie ein Verwandter absteigender Linie (Sohn, Tochter, Enkel usw.) der/des Verstorbenen sind, die „fiche familiale“ (Familienkarte des Standesamtes), aus der das Verwandtschaftsverhältnis ersichtlich ist,

wenn Sie in aufsteigender Linie mit dem/der Verstorbenen verwandt sind (Vater, Mutter, Großeltern usw.): seine/ihre „fiche individuelle“ (Personalienkarte des Standesamtes),

wenn Sie aus sonstigen Gründen von dem/der Verstorbenen unterhalten wurden, eine schriftliche eidesstattliche Erklärung, dass der/die Verstorbene tatsächlich und dauernd für Ihren Unterhalt gesorgt hat;

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E 124

Irland: Sterbeurkunde,

ggf. Heiratsurkunde, die Aufstellung oder den Voranschlag über die Bestattungskosten oder die Quittung hierüber;

Italien: certificato di morte“ (Sterbeurkunde), das „documento di iscrizione“ (Versichertennachweis),

ggf. der „stato di

famiglia“ (Familienstandsnachweis);

Lettland: Sterbeurkunde;

Litauen: Sterbeurkunde;

Luxemburg: Sterbeurkunde;

quittierte Rechnungen über die Bestattungskosten, ggf. eine Bescheinigung der Kommunalverwaltung über die häusliche Gemeinschaft;

Österreich: Sterbeurkunde;

quittierte Rechnungen über die Bestattungskosten;

Polen: Sterbeurkunde, Originalbelege der Bestattungskosten, Erklärung des Antragstellers, dass keine entsprechenden Gelder gezahlt wurden;

Portugal: Sterbeurkunde und quittierte Rechnungen über die Bestattungskosten;

Slowenien: für das Bestattungsgeld: Sterbeurkunde oder Bescheinigung über den Tod des Versicherten und quittierte Rechnung über die Bestattungskosten,

für das Sterbegeld: Sterbeurkunde oder Bescheinigung über den Tod des Versicherten,

im Fall des Todes des Ehegatten: Heiratsurkunde,

im Fall des Todes eines Elternteils muss das Kind einreichen: Geburtsurkunde, Bescheinigung der Einschreibung in Schule oder Universität (wenn älter als 18 Jahre),

Antragsteller, die nicht als Familienangehörige der verstorbenen Person versichert waren, müssen ein

geeignetes Dokument vorlegen, das bescheinigt, dass die verstorbene Person bis zu ihrem Tod Ihnen gegenüber unterhaltspflichtig war;

Slowakei: Sterbeurkunde und quittierte Rechnungen über die Bestattungskosten;

Estland: die Sterbeurkunde,

falls der Antrag von einem Bestattungsunternehmen gestellt wird, ein Schreiben des Anwalts der leistungsberechtigten Person,

bei Sterbefällen im estnischen Staatsgebiet ist der Antrag auf Sterbegeld der Sterbeurkunde beizufügen;

Finnland: Sterbeurkunde,

Nachweise für das Verwandtschaftsverhältnis zu der verstorbenen Person;

falls der Antrag von einem Bestattungsunternehmen gestellt wird, ein Schreiben des Anwalts der

leistungsberechtigten Person;

Schweden: Sterbeurkunde,

Bescheinigung über die Todesursache;

Liechtenstein: Sterbeurkunde,

Bescheinigung über die Todesursache,

quittierte Rechnungen über die Bestattungskosten;

Norwegen: Sterbeurkunde.

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland, IT = Italien; CY = Zypern;

LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen;

PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island;

LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.

(2) Die Namen sind vollständig in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(3) Nur, wenn es sich um einen Erwerbstätigen, Rentner oder Rentenantragsteller handelt.

(4) Bezeichnung und Anschrift angeben.

(5) Für die portugiesischen Träger ist das beigefügte Einlegeblatt auszufüllen.

(6) Zu ergänzen, wenn das Sterbegeld aufgrund der belgischen Rechtsvorschriften beantragt wird, soweit der Antragsteller nicht der Ehegatte, ein Verwandter oder Verschwägerter bis zum dritten Grad des Verstorbenen ist.

(7) Ist der Antragsteller ein Bestattungsunternehmer, muss eine Vollmacht der leistungsberechtigten Person vorliegen, falls das Sterbegeld

nach Maßgabe der finnischen oder estnischen Rechtsvorschriften beantragt wird.

(8) In der Währung des Wohnlandes des Antragstellers anzugeben.

(9) Nicht für irische Träger.

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VERWALTUNGSKOMMISSION

FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT

DER WANDERARBEITNEHMER

E 126

(1)

ERSTATTUNGSSÄTZE FÜR SACHLEISTUNGEN

Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer i; Artikel 22 Absatz 3; Artikel 22 Buchstabe a; Artikel 31 Buchstabe a; Artikel 34 Buchstabe a;

Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 34

Der zuständige Träger füllt Teil A des Vordrucks aus und sendet zwei Ausfertigungen entweder unmittelbar oder über die Verbindungsstelle an

den aushelfenden Träger im Land des vorübergehenden Aufenthalts des Versicherten. Dieser Träger füllt Teil B des Vordrucks aus und reicht eine

Ausfertigung an den zuständigen Träger zurück.

Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst drei Seiten.

A. Anfrage

1. Träger, an den der Vordruck gerichtet wird (2)

1.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……

1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ............................................................................................................................................................................

1.3 Anschrift: ……………………………………………………………………………………………………………………….……..………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2. Anspruchsberechtigter

2.1 Name(n) (3):

2.2 Geburtsname(n) (falls abweichend):

………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….

2.3

Vorname(n):

……………………………………………………………………………

Geburtsdatum:

………………………………………………………..……………..…..

2.4 Persönliche Kenn-Nr.:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2.5

Die betreffende Person ist/war:

Arbeitnehmer

Selbständiger

Grenzgänger (Arbeitnehmer)

Grenzgänger (selbständig)

Arbeitsloser

3. Familienangehöriger des Anspruchsberechtigten, wenn jener die Sachleistungen erhalten hat:

3.1 Name(n) (3): ……………………………......................................................................................................……………………………........

3.2 Vorname(n): .................................................................................................. Geburtsdatum: ........................................................

3.3 Persönliche Kenn-Nr.: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Die oben genannte Person hat

4.1 während eines Aufenthalts in ……………………………………………………………………. (Land)

4.2 in ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (Ort)

4.3 die Kosten für die erforderliche Behandlung wegen ………………………………………………………………. selbst verauslagt.

5. Wir bitten Sie, auf den beigefügten Quittungen für jede in diesen Quittungen angegebene Leistung die Beträge einzutragen, die den

Betreffenden nach den Gebührensätzen aufgrund Ihrer Gebührenordnung erstattet werden könnten. Nur für Luxemburg ist auch die

Höhe der vom Versicherten zu übernehmenden Selbstbeteiligung anzugeben.

6. Beiliegend …………………………. Quittungen.

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E 126

7. Zuständiger Träger

7.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……

7.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………..………………………………………………………………………………………

7.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….….………………

…………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...

7.4 Stempel

7.5 Datum: ……………………………………………………

7.6 Unterschrift:

……………………………………………………………….

B. Mitteilung

8. Beiliegend ………………….… Quittungen mit den erbetenen Gebührensätzen.

Erstattungsbetrag

Keine Erstattung

10. Bemerkungen: ………………………………………………………………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11. Träger des Aufenthaltsorts

11.1 Bezeichnung: ……………………………………………………………………………………………………………………………….….……

11.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………..………………………………………………………………………………………

11.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….…….……………

…………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...

11.4 Stempel

11.5 Datum: ……………………………………………………

11.6 Unterschrift:

……………………………………………………………….

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;

LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien;

SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.

(2) Ist der Träger, der die Sachleistungen hätte gewähren müssen, unbekannt, so kann der Vordruck an die Verbindungsstelle des Aufenthaltslandes gerichtet werden, und zwar:

in Belgien: an das „Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité — INAMI“ (Staatliche Anstalt für Kranken- und Invaliditätsversicherung), Brüssel;

in der Tschechischen Republik: an das „CMU“ (Zentrum für internationale Erstattungen), Prag;

in Dänemark: an das „Indenrings- og Sundhedsministeriet“ (Ministerium für innere Angelegenheiten und Gesundheit), Kopenhagen;

in Deutschland: an die „Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung — Ausland (DVKA)“, Bonn;

in Estland an die „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse);

in Griechenland: an die Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA); bei Seeleuten an die Rentenkasse der Seeleute (NAT);

in Spanien: an das „Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Landesanstalt für die soziale Sicherheit), Madrid;

in Frankreich: an das „Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)“ (Zentralstelle für europäische

und internationale Verbindungen im Bereich der sozialen Sicherheit), Paris;

in Irland: an das „Department of Health“ (Gesundheitsministerium), Dublin;

in Italien: an das „Ministero della salute“ (Gesundheitsministerium), Rom;

in Zypern: an das Υπουργείο Υγείας (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia);

in Lettland: an die „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpflichtversicherung, Riga;

in Litauen: an den „Valstybinė ligonių kasa“ (Staatlicher Patientenfonds), Vilnius;

in Luxemburg: an die „Union des caisses de maladie“ (Vereinigung der Krankenkassen), Luxemburg;

in Ungarn: an die „Országos Egészségbiztositási Pénztár“ (Staatliche Krankenversicherung), Budapest;

in Malta: an die „Entitlement Unit“, Ministry of Health (Anspruchsabteilung, Ministerium für Gesundheit), 23 St. John Street, Valletta;

in den Niederlanden: an die „Agis Zorgverzekeringen“, Utrecht;

in Österreich: an den „Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger“, Wien;

in Polen: an den Narodowy Fundusz Zdrowia (Nationaler Gesundheitsfonds), Warschau;

in Portugal: an das „Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social“ (Ministerium für internationale

Beziehungen und Abkommen über soziale Sicherheit), Lissabon;

in Slowenien: an die „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije-Direkcija“ (Krankenversicherungsbehörde Sloweniens — Direktion),

Ljubljana;

in der Slowakei: an die „Úrad pre dohl'ad nad zdravotnou starostlivost'ou" (Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen), Bratislawa;

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VERWALTUNGSKOMMISSION

FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT

DER WANDERARBEITNEHMER

E 127

(1)

EINZELAUFSTELLUNG DER MONATSPAUSCHBETRÄGE

Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 36 Absätze 1 und 2

Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 94; Artikel 95

Der Träger des Wohnorts fertigt diese Aufstellung für ein volles Kalenderjahr an; er sendet sie über den zur Durchführung des Artikels

102 Absatz 2 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 bezeichneten Träger an den zuständigen Träger.

Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Für jeden Rentenberechtigten und für

jeden Familienangehörigen eines Rentners wird getrennt je ein Vordruck ausgefüllt.

Aufstellung Nr. …………………………………………………………… für das Rechnungsjahr 20 ……………………………………………… (2)

2. Zuständiger Träger

2.1 Bezeichnung: …………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………………………………………………………………………………………

2.3 Anschrift: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Der Sachleistungsanspruch wurde erworben durch den

3. Arbeitnehmer Rentenberechtigten

Selbständigen

3.1 Name(n) (3): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.2 Geburtsname(n) (falls abweichend): ……………………………………………………………………………………………………………

3.3 Vorname(n): Geburtsdatum:

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

3.4 Persönliche Kenn-Nr. beim zuständigen Träger:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.5 Persönliche Kenn-Nr. beim forderungsberechtigten Träger:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Diese Einzelaufstellung betrifft

4.1 die Familie der in Feld 3 genannten Person, wohnhaft unter folgender Anschrift: …………………………………

4.2 den in Feld 3 genannten und unter folgender Anschrift wohnenden Rentenberechtigten: ……………………………

4.3 den nachstehend genannten Familienangehörigen des in Feld 3 genannten Rentenberechtigten:

den nachstehend genannten Familienangehörigen der in Feld 3 genannten Person (4):

4.3.1 Name(n) (3): ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.3.2 Vorname(n): Geburtsdatum:

………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………

4.3.3 Anschrift: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.3.4 Persönliche Kenn-Nr. beim zuständigen Träger:

4.3.5 Persönliche Kenn-Nr. beim forderungsberechtigten Träger:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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E 127

5. Der Anspruch der Familienangehörigen des genannten Versicherten bzw. des genannten Rentenberechtigten und seiner

Familienangehörigen auf Sachleistungen wurde von Ihnen mit Vordruck

E ……………………………… vom ………………………………………………… (Datum) bescheinigt

6. Für den Zeitraum, für den dieser Anspruch bestand

(vom ……………………………… bis …………………………………),

6.1 beträgt die Zahl der Monatspauschbeträge …………………………………………………………………………………………………………

6.2 je Familie, unabhängig von der Zahl der Familienmitglieder, unter Anwendung eines Einheitssatzes

je Rentenberechtigten bzw. dessen Familienangehörige — für jeden ein individueller Vordruck E 127, unter Anwendung des

gleichen Satzes für den Rentenberechtigten und die Familienangehörigen

pro Kopf (4)

7. Forderungsberechtigter Träger

7.1 Bezeichnung: …………………………………………………………………………………………………………………………………

7.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………………………………………………………………………………………………

7.3 Anschrift: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.4 Stempel (5) 7.5 Datum: ……………………………………………………

7.6 Unterschrift:

……………………………………………………………………………………

ANMERKUNGEN

(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;

DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;

LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien;

SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen;

CH = Schweiz.

(2) Kalenderjahr, in dem die Leistungen gewährt wurden.

(3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

(4) Wenn es sich um ein besonderes System von Pauschbeträgen handelt.

(5) Ein elektronisch übermittelter und unterzeichneter Vordruck muss nicht gestempelt werden.