VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER
Bitte „Hinweise“ auf Seite 4 beachten!
E 401
(1)
FAMILIENSTANDSBESCHEINIGUNG FÜR DIE GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN
VO 1408/71: Art. 73; Art. 74; Art. 77; Art. 78
VO 574/72: Art. 86.2; Art. 88; Art. 90; Art. 91; Art. 92
A. Bescheinigungsersuchen
1.
Arbeitnehmer
Sorgeberechtigter der Waise
Rentner (Arbeitnehmersystem) (4)
Selbständiger
Waise
Rentner (Selbständigensystem) (4)
1.1.
Name (1a)
…
1.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsort (2)
… … …
1.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit (2)
… … …
1.4.
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)…
1.5.
Personenstand
ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden
getrennt lebend (5)
in eheähnlicher Gemeinschaft lebend (6) (7)
1.6.
Anschrift im Wohnland der Familienangehörigen
Straße
…
Nr.
…
Postleitzahl
…
Ort
…
Land
…
2.
Ehegatte
Geschiedener oder getrennt lebender Ehegatte des Erwerbstätigen oder Rentners
Überlebender Elternteil (8)
Lebensgefährte (6) (7)
2.1.
Name (1a)
…
2.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsort (2)
… … …
2.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … … …
2.4.
Anschrift
Straße
…
Nr.
…
Postleitzahl
…
Ort
…
Land
…
2.5.
Ausübung einer Erwerbstätigkeit:
Ja
Nein
3.
Person(en) außer dem Ehegatten, in dessen (deren) Haushalt die Familienangehörigen wohnen
3.1.
Name (1a)
…
3.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsort (2)
… … …
3.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … … …
3.4.
Verwandtschaftsverhältnis mit dem Kind oder den Kindern …
3.5.
Anschrift
Straße
…
Nr.
…
Postleitzahl
…
Ort
…
Land
…
3.6.
Ausübung einer Erwerbstätigkeit:
Ja
Nein
E 401
4.
Bei der in Feld 2 oder Feld 3 genannten Person lebende Familienangehörige, für welche Familienleistungen beantragt werden
Name
Vornamen
Geburtsdatum (9)
Verwandtschaftsverhältnis (10)
Wohnort
Versicherungsnummer (3)
………………………………
5.
Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger
5.1.
Bezeichnung …
5.2.
Anschrift (11) ……
5.3.
Geschäftszeichen …
E 401
B. Bescheinigung
Teil B dieses Vordrucks ist vom Einwohnermeldeamt oder der für Personenstandsangelegenheiten zuständigen Behörde oder Dienststelle im Wohnland der Familienangehörigen auszufüllen (13).
6.
Zusammensetzung der Familie, in der die in Feld 4 genannten Familienangehörigen leben
6.1.
Name (1a)
Vornamen
Geburtsdatum (9)
Verwandtschaftsverhältnis (10)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
6.2.
Bemerkungen (13) ……
7.
Angaben, die nur für einen dänischen, isländischen oder norwegischen Träger zu machen sind (14)
7.1.
Die elterliche Gewalt ausübende Person …
7.2.
Der Unterhalt der Kinder
wird
wird nicht
aus Mitteln der öffentlichen Hand bestritten.
7.3.
Die Mutter und/oder der Vater der Kinder
ist/sind verstorben
ist/sind nicht verstorben (15).
Wenn ja, Todestag: …
7.4.
Die Mutter und/oder der Vater der Kinder
bezieht/beziehen
bezieht/beziehen keine (15)
Alters- oder Invaliditätsrente.
8.
Bescheinigung des Einwohnermeldeamts oder einer anderen für Personenstandsangelegenheiten zuständigen Behörde oder Dienststelle (12)
Die Richtigkeit der obigen Angaben wird aufgrund der hier vorliegenden amtlichen Unterlagen bestätigt.
8.1.
Bezeichnung und Anschrift des Einwohnermeldeamtes, der Behörde oder der Dienststelle (11) ……
8.2.
Stempel
8.3.
Datum …
8.4.
Unterschrift …
E 401
HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Der Vordruck umfasst 5 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Er ist in der Sprache der in Feld 8 bezeichneten Behörde auszufüllen.
ANMERKUNGEN
(1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE =Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.
(1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.
(1b) Hierunter fällt auch der Geburtsname.
(2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben.
(3) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölkerungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Versicherungsnummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer; für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen ungarischen Träger: die Sozialversicherungsnummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deutschen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesischen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (EMŠO) und die Steuernummer; für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer.
(4) In Dänemark, Polen, der Slowakei, Liechtenstein, Norwegen und der Schweiz wird zwischen Rentnern des Arbeitnehmersystems und Rentnern des Selbständigensystems nicht unterschieden.
(5) Für norwegische Träger ist das Datum der Trennung anzugeben. …
(6) Für tschechische, dänische, isländische und norwegische Träger anzugeben.
(7) Diese Angabe beruht auf einer Erklärung des Betreffenden selbst.
(8) Nur anzugeben, falls nicht bereits in Feld 1 vermerkt.
(9) Für dänische und norwegische Träger sind nur Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzugeben. Für lettische Träger sind nur Kinder unter 15 Jahren sowie unverheiratete Kinder unter 20 Jahren, die eine allgemein bildende oder eine Berufsschule besuchen und keine Studienbeihilfe erhalten, anzugeben.
(10) Das Verwandtschaftsverhältnis jedes Familienangehörigen zum Arbeitnehmer ist mit folgenden Buchstaben zu kennzeichnen:A = Eheliches Kind. In Spanien und Polen: aus der Ehe hervorgegangenes Kind und außerhalb der Ehe geborenes Kind.
B = Für ehelich erklärtes Kind.
C = Angenommenes Kind.
D = Nichteheliches Kind (falls die Bescheinigung für einen männlichen Arbeitnehmer ausgefüllt wird, sind nichteheliche Kinder nur dann zu erwähnen, wenn die Vaterschaft oder die Unterhaltspflicht des Betreffenden amtlich festgestellt wurde).
E = Kind des Ehegatten, das im Haushalt des Arbeitnehmers lebt.
F = Enkel und Geschwister, die der Arbeitnehmer in seinen Haushalt aufgenommen hat; falls der zuständige Träger ein griechischer Träger ist, auch Neffen und Nichten bis zum 3. Grad. Ist der zuständige Träger ein polnischer Träger, dann Enkel und Geschwister nur, wenn der Anspruchsberechtigte oder sein Ehepartner der gesetzliche Vormund der Kinder ist.
G = Sonstige Kinder, die dauernd wie eigene Kinder im Haushalt des Arbeitnehmers leben (Pflegekinder). Ist der zuständige Träger ein polnischer Träger, dann sonstige Kinder nur, wenn der Anspruchsberechtigte oder sein Ehepartner der gesetzliche Vormund der Kinder ist.
H = Für tschechische Träger sind weitere Formen des Sorgerechts zu beschreiben (Sorgerecht, das durch Gerichtsentscheidung anderen Personen als den Eltern, Vormund, Pfleger etc. übertragen wird).
Andere Verwandtschaftsverhältnisse (z. B. Großvater) sind voll auszuschreiben. Ist ein Kind verheiratet, geschieden oder verwitwet, so ist dies in 4 und 6.1 anzugeben; ist ein Kind Halbwaise, so ist dies für die griechischen Träger ebenfalls anzugeben.
(11) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.
in Frankreich: der Bürgermeister (Standesamt) oder die Caisse d'allocations familiales (Kindergeldkasse);
in Irland: das Department of Social and Family Affairs, Child Benefit Section (Ministerium für Soziales und Familie, Abteilung Kindergeld), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, County Donegal;
in Zypern: das Ministry of Finance, Grants and Benefits Service (Finanzministerium, Abteilung für Zuschüsse und Leistungen), 1489 Nicosia;
in Lettland: Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra (Staatliche Sozialversicherungsanstalt), Riga;
in Polen: Gemeinde oder Bezirk;
in Portugal: die Junta de Freguesia (Gemeindeverwaltung) des Wohnorts der Familienangehörigen;
in der Slowakei: das Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny (Amt für Arbeit, Soziales und Familie) des Wohnorts des Antragstellers;
in Finnland: die Sozialversicherungsanstalt in Helsinki;
in Schweden: die Försäkringskassan (Sozialversicherungskasse) des Wohnorts;
im Vereinigten Königreich: Inland Revenue, Child Benefit Office (GB) (Finanzverwaltung, Kindergeldstelle), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne NE 88 IAA bzw. in Nordirland: Child Benefit Office (NI) (Kindergeldstelle), Windsor House, 9-15 Bedford Street Belfast BT2 7UW, und Inland Revenue, Tax Credits Office (Northern Ireland) (Finanzverwaltung, Freibetragsstelle), 52-58 Great Victoria Street, Belfast BT2 7WF, je nach Erfordernis;
in der Schweiz: die Gemeindeverwaltung (Zivilstandsamt) des Wohnorts.
(13) Falls ein Kind nicht die gleiche Anschrift hat, wie sie unter 2.5 oder 3.6 angegeben ist, so ist diese andere Anschrift anzugeben. Für polnische und norwegische Träger bitte angeben, ob das Kind im Waisenhaus, einer Sonderschule oder einer anderen speziellen Einrichtung untergebracht ist.
(14) Diese Angaben werden nur erteilt, wenn sie den Dienststellen vorliegen.
(15) Unzutreffendes bitte streichen.
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E 401 Anlage PL
BESCHEINIGUNG ÜBER DIE HÖHE DES FAMILIENEINKOMMENS FÜR DIE GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN NACH POLNISCHEM RECHT
VO 1408/71: Art. 73; Art. 74; Art. 77; Art. 78
VO 574/72: Art. 86; Art. 88; Art. 90
Zu verwenden für die Gewährung von Familienleistungen nach den polnischen Rechtsvorschriften.
Der Vordruck ist vom Träger eines anderen als des zuständigen Mitgliedstaats auszustellen (1).
1.
Bruttoeinkommen der in den Feldern 1, 2 und 4 des Vordrucks E 401 genannten Personen vom …
bis … in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat (2)
In Feld 1 des Vordrucks E 401 genannte Person
In Feld 2 des Vordrucks E 401 genannte Person
Kind/Kinder (in Feld 4 des Vordrucks E 401 genannte Personen)
1.1.
Lohn/Gehalt aus abhängiger Beschäftigung
…
…
…
1.2.
Sonstige Erwerbseinkünfte (aus selbständiger Tätigkeit)
…
…
…
…
…
…
…
…
…
1.3.
Sozialleistungen:
…
…
…
Familienleistungen:
…
…
…
1.4.
Einkünfte aus Unterhaltszahlungen (3)
…
…
…
…
…
…
…
…
…
1.5.
Einkünfte insgesamt
…
…
…
1.6.
Für andere Personen geleistete Unterhaltszahlungen (4)
…
…
…
1.7.
Sozialversicherungsbeiträge
…
…
…
…
1.8.
Einkommenssteuer natürlicher Personen
…
…
…
…
2.
Träger eines anderen als des zuständigen Mitgliedstaats (1)
2.1.
Bezeichnung …
2.2.
Anschrift (5) …
…
2.3.
Geschäftszeichen …
2.4.
Stempel
2.5.
Datum
…
2.6.
Unterschrift
…
E 401 Anlage PL
ANMERKUNGEN
(1) Auszufüllen von dem im Anhang des Beschlusses Nr. 151 bzw. von dem im neuen Beschluss Nr. 201 (über die Genehmigung dieses Vordrucks) genannten Träger. Sollte der Träger nicht in der Lage sein, die erbetenen Angaben oder einen Teil derselben zu machen, so ist dieser Vordruck auch unausgefüllt oder nur teilweise ausgefüllt zurück zu senden. Soweit möglich, sollte er zusammen mit einer Bescheinigung übersandt werden, die die erforderlichen Angaben der betroffenen Person oder Personen enthält.
(2) Zeitraum, auf den sich der Vordruck bezieht; von dem in Feld 5 des Vordrucks E 401 genannten Träger auszufüllen.
(3) Wenn diese nicht in die in Nummer 1.3 genannten Einkünfte einbezogen wurden.
(4) Andere Personen als die in den Feldern 1, 2 und 4 des Vordrucks E 401 genannten.
(5) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.
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Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten!
E 402
(1)
BESCHEINIGUNG ÜBER DIE FORTSETZUNG DER SCHUL- ODER HOCHSCHULAUSBILDUNG FÜR DIE GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN
VO 1408/71: Art. 73; Art. 74; Art. 77; Art. 78
VO 574/72: Art. 86; Art. 88; Art. 90; Art. 91; Art. 92
A. Bescheinigungsersuchen
Von dem für die Gewährung von Familienleistungen zuständigen Träger auszufüllen. Ist der Vordruck für einen belgischen oder tschechischen Träger bestimmt, ist Vordruck „E 402 Anlage“ beizufügen.
1.
Person, die die Familienleistungen beantragt
Arbeitnehmer
Rentner (Arbeitnehmersystem)
Selbständiger
Rentner (Selbständigensystem)
Person, die sie in anderer Eigenschaft beantragt
Waise
1.1.
Name (1a)
…
1.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsort (2)
… … …
1.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … … …
1.4.
Anschrift (5) …
…
2.
Schüler bzw. Studierender
2.1.
Name (1a)
…
2.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
… …
2.3.
Geburtsort (2) (4)
Geburtsdatum
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … …
2.4.
Anschrift (5)
……
2.5.
hat ein Hochschulstudium abgeschlossen
hat kein Hochschulstudium abgeschlossen (11)
3.
Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger
3.1.
Bezeichnung
…
3.2.
Anschrift (5) …
…
3.3.
Geschäftszeichen
…
3.4.
Stempel
3.5.
Datum
…
3.6.
Unterschrift
…
E 402
B. Bescheinigung
Von der Schule, Hochschule oder Universität auszufüllen und dem in Feld 3 genannten Träger zu übersenden.
4.
4.1.
Der in Feld 2 Genannte besucht die in Feld 7 bezeichnete Anstalt
seit dem
…
4.2.
Das Schuljahr beginnt am
…
(Datum) und endet am
…
(Datum)
4.3.
Art der Schule (6)
…
Art der Ausbildung (6a)
…
4.4.
Die Ausbildung in dieser Anstalt dauert voraussichtlich bis
…
4.5.
Die Ausbildung umfasst
…
Wochenstunden (7)
Diese Stunden verteilen sich auf
…
Halbtage (8)
4.6.
Schätzung der Stundenzahl für Hausaufgaben
…
Wochenstunden (9)
5.
Angaben, die nur für tschechische, französische, lettische, luxemburgische und niederländische Träger zu machen sind
5.1.
Die in Feld 2 genannte Person nimmt in der in Feld 7 bezeichneten Lehranstalt an einem Unterricht folgender Art teil:
Allgemeinbildung
Hochschulunterricht
Fach- oder Berufsunterricht
Sonstige (anzugeben):
5.2.
Sonderfälle (anzugeben):
Fernunterricht
Abendkurse
wöchentliche Unterrichtsdauer unter 20 Stunden
Schulbesuch kürzer als das Schuljahr, vom
…
bis
…
andere
…
5.3.
Höhe des Schulgeldes bzw. der Studiengebühren (9)
…
5.4.
Erhält der in Feld 2 Genannte eine Studienbeihilfe? (6)
Ja
Nein
5.4.1.
Höhe der Studienbeihilfe
…
5.5.
Art der Einkünfte oder der Beihilfe (10)
…
5.6.
Personenstand
…
6.
Angaben, die nur für deutsche Träger zu machen sind, wenn die wöchentliche Unterrichtsdauer unter 10 Stunden liegt
6.1.
Die Ausbildung folgt einem staatlich vorgeschriebenen oder empfohlenen Lehrplan
Ja
Nein
Falls nein,
6.2.
die Ausbildung wird mit einer obligatorischen oder allgemein anerkannten Prüfung abgeschlossen
Ja
Nein
Falls nein,
6.3.
während der Ausbildung erfolgen regelmäßige Leistungsprüfungen
Ja
Nein
Falls nein,
6.4.
die Unterrichtseinheiten erfordern eine ausführliche Vor- und Nachbereitung
Ja
Nein
Falls nein,
6.5.
es werden zusätzliche für die Ausbildung erforderliche oder nützliche Kenntnisse oder Fertigkeiten erworben
Ja
Nein
7.
Schule, Hochschule, Universität
7.1.
Bezeichnung
…
7.2.
Anschrift (5)
……
7.3.
Stempel
7.4.
Datum
…
7.5.
Unterschrift
…
E 402
HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Er ist in der Sprache der in Feld 7 bezeichneten Anstalt auszufüllen.
ANMERKUNGEN
(1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.
(1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. Bei tschechischen Staatsangehörigen sind die in den Nummern 1 und 2 aufgeführten Personen identisch, wenn ein Studierender Familienleistungen beantragt.
(2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben.
(3) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölkerungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Versicherungsnummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer; für einen ungarischen Träger die Sozialversicherungsnummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deutschen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesischen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer.
(4) Bei schwedischen Staatsangehörigen kann die Angabe nur erteilt werden, wenn es für notwendig erklärt wird.
(5) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.
(6) Anzugeben ist, ob es sich um eine öffentliche oder private oder staatlich beaufsichtigte Schule handelt. Nur auszufüllen, wenn der in Feld 3 bezeichnete Träger ein Träger des Vereinigten Königreichs ist.
(6a) Für slowakische Träger ist anzugeben, ob Vollzeit- oder Teilzeitschulbesuch vorliegt.
(7) Für deutsche Träger ist Feld 6 auszufüllen, wenn die wöchentliche Unterrichtsdauer unter 10 Stunden liegt.
(8) Nur auszufüllen, wenn der Vordruck für einen belgischen oder finnischen Träger bestimmt ist; die Anzahl der Halbtage ist anzugeben, wenn es sich um eine Grund- oder Höhere Schulausbildung handelt.
(9) Für niederländische Träger anzugeben.
(10) Für maltesische Träger ist anzugeben, ob das Kind für seinen Schulbesuch bzw. sein Studium irgendwelche Einkünfte bezieht, und der wöchentliche Betrag ist anzugeben.
(11) Für slowakische Träger ist anzugeben, ob die Sekundarschule abgeschlossen wurde.
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Hinweise und Anmerkungen siehe E 402, Seite 3!
E 402 Anlage
(1)
Von der in Feld 2 genannten Schule, Hochschule oder Universität auszufüllen, wenn die Familienleistungen bei einem belgischen oder tschechischen Träger beantragt werden.
1.
1.1.
Auf wie viele Halbtage und wie viele Wochenstunden ist der Unterricht verteilt?
Halbtage
…
Stunden
…
1.2.
Der Unterricht
findet
findet nicht vor 19 Uhr statt.
1.3.
Der Schüler/Student
nimmt
nimmt nicht regelmäßig am Unterricht teil.
Wenn nicht, Zahl der Abwesenheitstage und Gründe dafür angeben:
…
1.4.
Der oben unter 1.1 erwähnte Unterricht
a)
umfasst
umfasst nicht
Praktikantenstunden außerhalb der Lehranstalt, die für den Erwerb eines amtlichen Diploms erforderlich sind.
Wenn ja, das monatliche Bruttogehalt oder die monatliche Bruttovergütung angeben:
…
für die Zeit vom
…
bis
…
b)
umfasst
umfasst nicht
Stunden für praktische Übungen in der Anstalt.
Wenn ja, Zahl der Stunden pro Woche angeben:
…
c)
umfasst
umfasst nicht
Stunden zur Ausbildung in der Lehranstalt.
Wenn ja, Zahl der Stunden pro Woche angeben:
…
1.5.
Art der Lehranstalt:
allgemein bildende Schule
Fach- oder Berufsschule
Kunstakademie
nichtwissenschaftliche Hochschule
Universität
1.6.
Der Student
bereitet
bereitet keine
Abschlussarbeit vor.
Wenn ja,
seit welchem Tag? …
bis zu welchem Tage hat er seine Arbeit vorzulegen? …
1.7.
Der Lehrplan
ist
ist nicht staatlich anerkannt.
entspricht einem
entspricht keinem staatlich anerkannten Lehrplan.
1.8.
Ferienzeiten:
Weihnachtsferien
vom …
bis …
Osterferien:
vom …
bis …
Sommerferien
vom …
bis …
2.
Schule, Hochschule, Universität
2.1.
Bezeichnung …
2.2.
Anschrift (5) …
…
2.3.
Stempel
2.4.
Datum
…
2.5.
Unterschrift
…
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Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten!
E 403
(1)
BESCHEINIGUNG DER BETRIEBLICHEN UND/ODER BERUFLICHEN AUSBILDUNG FÜR DIE GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN
VO 1408/71: Art. 73; Art. 74; Art. 77; Art. 78
VO 574/72: Art. 86; Art. 88; Art. 90; Art. 91; Art. 92
A. Bescheinigungsersuchen
Von dem für die Gewährung von Familienleistungen zuständigen Träger auszufüllen. Handelt es sich um einen Berufsausbildungsgang und ist der Vordruck für einen französischen Träger bestimmt, so ist ein Vordruck „E 403 Anlage“ beizufügen.
1.
Person, die die Familienleistungen beantragt
Arbeitnehmer
Rentner (Arbeitnehmersystem)
Selbständiger
Rentner (Selbständigensystem)
Person, die sie in anderer Eigenschaft beantragt
Waise
1.1.
Name (1a)
…
1.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsort (2)
… … …
1.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … … …
1.4.
Anschrift im Wohnland des Auszubildenden (4) …
…
2.
Auszubildender
Teilnehmer an einem Berufsausbildungskurs (5)
2.1.
Name (1a)
…
2.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
… … …
2.3.
Geburtsort (2)
Geburtsdatum
Geschlecht
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … … …
2.4.
Anschrift (4)
…
…
3.
Für die Gewährung der Familienleistungen zuständiger Träger
3.1.
Bezeichnung …
3.2.
Anschrift (4) …
…
3.3.
Geschäftszeichen …
3.4.
Stempel
3.5. Datum
…
3.6. Unterschrift
…
E 403
B. Bescheinigung
Vom Lehrherrn auszufüllen und an die mit der Überwachung der Ausbildung beauftragte Stelle weiterzuleiten, von der sie dem in Feld 3 genannten Träger zu übersenden ist.
4.
Angaben zur Ausbildung
4.1.
Der in Feld 2 genannte Auszubildende trat/tritt am …
seine Ausbildung zum … an.
4.2.
Die Ausbildung erfolgt an
… Tagen je Woche
… Stunden je Woche
und dauert bis …
4.3.
Der Auszubildende
erhält
Ausbildungsvergütung oder Lohn
netto (6)
brutto
wöchentlich
monatlich
…
sonstige Vergünstigungen (7)
Unterkunft
volle Beköstigung
Teilbeköstigung
Trinkgelder
Mahlzeiten am Tag
andere (8)
vom … bis zum …im Wert von …
erhält keine(n)
Ausbildungsvergütung oder Lohn
sonstige Vergünstigungen
4.4.
Ausbildungsstätte …
4.5.
Name der mit der Ausbildung beauftragten Person oder Anstalt
…
4.6.
Anschrift (4) …
…
4.7.
Stempel
4.8. Datum
…
4.9. Unterschrift
…
5.
Sichtvermerk der mit der Überwachung der Ausbildung beauftragten Stelle (9)
5.1.
Bezeichnung …
5.2.
Anschrift (4) …
…
5.3.
Stempel
5.4. Datum
…
5.5. Unterschrift
…
E 403
HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Er umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Er ist in der Sprache der in Feld 5 bezeichneten Stelle auszufüllen.
ANMERKUNGEN
(1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.
(1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind. Bei tschechischen Staatsangehörigen sind die in den Nummern 1 und 2 aufgeführten Personen identisch, wenn ein Studierender Familienleistungen beantragt.
(2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben.
(3) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölkerungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Versicherungsnummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer; für einen ungarischen Träger die Sozialversicherungsnummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deutschen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesischen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer.
(4) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.
(5) Bei einem Teilnehmer an einem Berufsausbildungsgang ist für französische Träger der Vordruck „E 403 Anlage“ auszufüllen.
(6) Für deutsche Träger ist nur der Bruttobetrag der Ausbildungsvergütung anzugeben.
(7) Nähere Angaben zu diesen „sonstigen“ Vergünstigungen im nachstehenden Feld.
(8) Dieses Feld ist auszufüllen: in Irland: vom Department of Social and Family Affairs, Child Benefit Section (Ministerium für Soziales und Familie, Abteilung Kindergeld), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, County Donegal, wenn nicht die Industrial Training Authority — FAS (Behörde für gewerbliche Ausbildung) für die Überwachung der Ausbildung zuständig ist; in Italien: vom Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione (Provinzarbeitsamt); in Slowenien: von der slowenischen Handwerkskammer.
(9) Es handelt sich hier um Maßnahmen zur vorbereitenden Ausbildung und zur Vorbereitung auf das Berufsleben im Sinne der französischen Rechtsvorschriften, die es einer Person ohne berufliche Qualifikation und ohne Arbeitsvertrag gestatten, einen Ausbildungsstand zu erreichen, der für die Absolvierung eines Berufsausbildungsgangs im eigentlichen Sinn oder für den unmittelbaren Eintritt ins Berufsleben erforderlich ist.
(10) Angabe der ausgezahlten Vergütung in der Währung des Staates, in dem der Berufsausbildungsgang absolviert wird.
(11) Auszufüllen, wenn es in dem Staat, in dem der Berufsausbildungsgang absolviert wird, eine solche Stelle gibt.
VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER
Hinweise und Anmerkungen siehe E 403, Seite 3!
E 403 Anlage
Auszufüllen, wenn die Familienleistungen bei einem französischen Träger beantragt werden und der Antrag einen Teilnehmer an einem Berufsausbildungsgang betrifft.
1.
Angaben über den Ausbildungsgang (9)
1.1.
Der in Feld 2 des Vordrucks E 403 Genannte
nimmt an einem Berufsausbildungsgang teil seit …
hat an einem Berufsausbildungsgang teilgenommen von …bis
…
1.2.
Hat der Genannte für diesen Ausbildungsgang einen Arbeitsvertrag?
Ja
Nein
1.3.
Art des Ausbildungsgangs: …
…
1.4.
Gesamtdauer des Ausbildungsgangs: … (Monate, Wochen)
1.5.
Stundenzahl:
theoretischer Teil
… wöchentlich
… monatlich
praktischer Teil
… wöchentlich
… monatlich
1.6.
Erhält der Genannte während des Ausbildungsgangs eine Vergütung?
Ja
Nein
Wenn ja, Art:
…
wöchentlicher Nettobetrag: (10)
…
1.7.
Ausbildungsstätte: …
1.8.
Name der mit der beruflichen Ausbildung beauftragten Person, Firma oder Anstalt:
…
1.9.
Anschrift (4) …
…
1.10.
Stempel
1.11. Datum
…
1.12. Unterschrift
…
2.
Sichtvermerk der mit der Überwachung der Berufsausbildung beauftragten Stelle (11)
2.1.
Bezeichnung: …
2.2.
Anschrift (4) …
…
2.3.
Stempel
2.4. Datum
…
2.5. Unterschrift
…
VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER
Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten!
E 404
(1)
ÄRZTLICHE BESCHEINIGUNG ZUR GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN
VO 1408/71: Art. 73; Art. 74; Art. 77; Art. 78
VO 574/72: Art. 86; Art. 88; Art. 90; Art. 91; Art. 92
A. Bescheinigungsersuchen
Von dem für die Gewährung von Familienleistungen zuständigen Träger auszufüllen.
1.
Person, die die Familienleistungen beantragt
Arbeitnehmer
Rentner (Arbeitnehmersystem)
Selbständiger
Rentner (Selbständigensystem)
Person, die sie in anderer Eigenschaft beantragt
Waise
1.1.
Name (1a)
…
1.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsort (2)
… … …
1.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … … …
1.4.
Anschrift (4) …
…
2.
Person, über die die ärztliche Bescheinigung auszustellen ist
2.1.
Name (1a)
…
2.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
… …
2.3.
Geburtsort (2)
Geburtsdatum
Geschlecht
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … … …
2.4.
Anschrift (4)
……
3.
Für die Gewährung der Familienleistungen zuständiger Träger
3.1.
Bezeichnung …
3.2.
Anschrift (4) …
…
3.3.
Geschäftszeichen …
3.4.
Stempel
3.5. Datum
…
3.6. Unterschrift
…
E 404
B. Bescheinigung
Von dem von der Verbindungsstelle (5) (6) des Wohnlandes des zu Untersuchenden bezeichneten Arzt auszufüllen und an den in Feld 3 bezeichneten Träger weiterzuleiten.
4.
4.1.
a) Die körperlichen oder geistigen Fähigkeiten des/der Untersuchten
sind vermindert
sind nicht vermindert.
Wenn ja, Grad der Minderung angeben:
…
v. H.
b) Der/die Untersuchte
ist imstande, seinen/ihren Lebensunterhalt zu verdienen.
ist wegen körperlicher oder geistiger Gebrechen außer Stande, seinen/ihren Lebensunterhalt zu verdienen.
c) Die Untersuchte
ist
ist keine Hausfrau.
Wenn ja:
sie ist
sie ist nicht imstande, ihren Haushalt zu führen.
d) Sonstige Bemerkungen:
………
e) Gesundheitlicher Zustand des/der Untersuchten:
………
4.2.
Beginn des Gebrechens oder der Krankheit (möglichst genaue Angaben):
…
4.3.
Voraussichtliche Dauer: …
4.4.
a) Eine weitere Untersuchung
ist erforderlich
ist nicht erforderlich.
b) Wenn ja, zu welchem Zeitpunkt: …
5.
5.1.
Name und Vorname des Arztes: …
5.2.
Anschrift (4) …
…
5.3. Datum
…
5.4. Unterschrift
…
E 404
HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Er umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Dieser Vordruck wird in der Sprache des Arztes, der die Bescheinigung ausstellt, ausgefüllt.
ANMERKUNGEN
(1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.
(1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.
(2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben.
(3) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölkerungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Versicherungsnummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer; für einen ungarischen Träger: die Sozialversicherungsnummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deutschen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesischen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer.
(4) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.
(5) Oder vom Arzt der von der Verbindungsstelle bezeichneten Kasse.
(6) In Slowenien ist dies der gewählte Arzt.
VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER
Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten!
E 404 Anlage PL
ÄRZTLICHE BESCHEINIGUNG FÜR DIE GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN NACH POLNISCHEM RECHT
VO 1408/71: Art. 73; Art. 74; Art. 77; Art. 78
VO 574/72: Art. 86; Art. 88; Art. 90; Art. 91; Art. 92
Für die Gewährung von Familienleistungen entsprechend dem Gesundheitszustand von Familienangehörigen nach polnischem Recht.
A. Bescheinigungsersuchen
Von dem für die Gewährung von Familienleistungen zuständigen polnischen Träger auszufüllen.
1.
Person, die die Familienleistungen beantragt
Arbeitnehmer
Selbständiger
Person, die sie in anderer Eigenschaft beantragt
Rentner (Arbeitnehmersystem)
Rentner (Selbständigensystem)
Waise
1.1.
Name (1)
…
1.2.
Vornamen
Frühere Namen (1)
Geburtsort (2)
… … …
1.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
PESEL- und NIP-Nummer
… … … …
1.4.
Anschrift (3) …
…
2.
Person, über die die ärztliche Bescheinigung auszustellen ist
2.1.
Name (1)
…
2.2.
Vornamen
Frühere Namen (1)
… …
2.3.
Geburtsort (2)
Geburtsdatum
Geschlecht
… … …
2.4.
Anschrift (3) …
…
3.
Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger
3.1.
Bezeichnung …
3.2.
Anschrift (3) …
…
3.3.
Geschäftszeichen …
3.4.
Stempel
3.5. Datum …
3.6. Unterschrift …
E 404 Anlage PL
B. Bescheinigung
Von dem von der Verbindungsstelle des Wohnlandes des zu Untersuchenden bezeichneten Arzt (4) auszufüllen und an den in Feld 3 bezeichneten Träger weiterzuleiten. Je nach Alter der Person, über die die Bescheinigung auszustellen ist, ist entweder Teil I oder Teil II auszufüllen. Bei Personen über 16 Jahren ist je nach Gesundheitszustand entweder Teil IIa oder Teil IIb auszufüllen.
I. Bei Personen unter 16 Jahren
4.
Behinderung
4.1.
Alter des Kindes zum Zeitpunkt der Untersuchung:
…
Jahre
…
Monate
Gewicht des Kindes:
…
Größe:
…
4.2.
Die körperliche oder geistige Beeinträchtigung aufgrund einer angeborenen Fehlbildung, Langzeiterkrankung oder Körperverletzung wird voraussichtlich länger als 12 Monate andauern.
Ja
Nein
4.3.
Die körperliche oder geistige Beeinträchtigung erfordert ständige Betreuung oder Unterstützung bei der Erfüllung der dem Alter entsprechenden grundlegenden Lebensbedürfnisse.
Ja
Nein
II. Bei Personen über 16 Jahren
a. Höherer Grad der Behinderung (aufgrund körperlicher Beeinträchtigung)
4.4.
Eingeschränkte Beschäftigung:
a) arbeitsunfähig
Ja
Nein
b) nur in beschützender Werkstatt arbeitsfähig
Ja
Nein
4.5.
Um soziale Aufgaben zu erfüllen, benötigt er/sie:
a) ständige Betreuung und Unterstützung durch andere
Ja
Nein
b) Langzeitbetreuung und Unterstützung durch andere
Ja
Nein
4.6.
Er/Sie ist unfähig, selbständig zu leben
Ja
Nein
b. Mittlerer Grad der Behinderung (aufgrund körperlicher Beeinträchtigung)
4.7.
Eingeschränkte Beschäftigung:
a) arbeitsunfähig
Ja
Nein
b) nur in beschützender Werkstatt arbeitsfähig
Ja
Nein
4.8.
Um soziale Aufgaben zu erfüllen, benötigt er/sie:
a) vorübergehende Betreuung und Unterstützung durch andere
Ja
Nein
b) teilweise Betreuung und Unterstützung durch andere
Ja
Nein
4.9.
Beginn des Gebrechens: Vor dem 16. Geburtstag
Ja
Nein
5.
5.1.
Name und Vorname des Arztes …
5.2.
Anschrift (3) …
…
5.3.
Stempel
5.4. Datum …
5.5. Unterschrift …
E 404 Anlage PL
HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift bzw. in Großbuchstaben auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben; an anderen Stellen sind die Antworten JA oder NEIN anzukreuzen. Der Vordruck wird in der Sprache des Arztes, der die Bescheinigung ausstellt, ausgefüllt.
ANMERKUNGEN
(1) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.
(2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben.
(3) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.
(4) Oder vom Arzt der von der Verbindungsstelle bezeichneten Kasse.
ERLÄUTERUNGEN
Nach polnischen Rechtsvorschriften gelten Personen unter 16 Jahren dann als Menschen mit Behinderungen, wenn sie während eines Zeitraums von mehr als 12 Monaten eine körperliche oder geistige Beeinträchtigung aufgrund einer angeborenen Fehlbildung, Langzeiterkrankung oder Körperverletzung aufweisen und zur Erfüllung der ihrem Alter entsprechenden grundlegenden Lebensbedürfnisse ständige Betreuung oder Unterstützung benötigen.
Ankreuzen von JA in den Nummern 4.2 und 4.3 bedeutet, dass der/die Betreffende nach polnischem Recht als behindert eingestuft wird.
Nach polnischem Recht können Personen aufgrund körperlicher oder geistiger Beeinträchtigung einer von 3 Behinderungsgruppen angehören: höherer, mittlerer und leichter Grad der Behinderung.
höherer Grad der Behinderung: In diese Gruppe werden Personen mit körperlicher Beeinträchtigung eingestuft, die arbeitsunfähig oder nur in beschützenden Werkstätten arbeitsfähig sind und zur Erfüllung ihrer sozialen Aufgaben ständige oder Langzeitbetreuung und Unterstützung durch andere benötigen;
mittlerer Grad der Behinderung: In diese Gruppe werden Personen mit körperlicher Beeinträchtigung eingestuft, die arbeitsunfähig oder nur in beschützenden Werkstätten arbeitsfähig sind und zur Erfüllung ihrer sozialen Aufgaben vorübergehende oder teilweise Betreuung und Unterstützung durch andere benötigen.
Ankreuzen von JA bedeutet in den Nummern 4.4a, 4.5a, 4.6 oder 4.4a, 4.5b, 4.6 oder 4.4b, 4.5a, 4.6 oder 4.4b, 4.5b, 4.6, dass der/die Betreffende einen höheren Grad der Behinderung aufweist, in den Nummern 4.7a, oder 4.7b oder 4.8a oder 4.8b, dass der/die Betreffende einen mittleren Grad der Behinderung aufweist.
VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER
Bitte „Hinweise“ auf Seite 3 beachten!
E 405
(1)
BESCHEINIGUNG ÜBER DIE ZUSAMMENRECHNUNG VON VERSICHERUNGSZEITEN, BESCHÄFTIGUNGSZEITEN UND ZEITEN EINER SELBSTÄNDIGEN TÄTIGKEIT ODER ÜBER AUFEINANDER FOLGENDE BESCHÄFTIGUNGEN IN MEHREREN MITGLIEDSTAATEN, ZWISCHEN DEN ZEITPUNKTEN, IN DENEN NACH DEN RECHTSVORSCHRIFTEN DIESER STAATEN ZAHLUNGEN FÄLLIG SIND
VO 1408/71: Art. 12; Art. 72
VO 574/72: Art. 10a; Art. 85.2 und 3
Diese Bescheinigung wird dem Versicherten auf Antrag ausgestellt. Ggf. wendet sich der zuständige Träger, um sie zu erhalten, an den Träger, bei dem der Betreffende zuletzt versichert war.
A. Von dem für den Versicherten für die Gewährung von Familienleistungen zuständigen Träger auszufüllen.
1.
Arbeitnehmer
Selbständiger
Arbeitsloser
1.1.
Name (1a)
…
1.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsort (2)
… … …
1.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … … …
1.4.
Personenstand
ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden
getrennt lebend
in eheähnlicher Gemeinschaft lebend (4) (5)
1.5.
Anschrift (6)
……
2.
Berechtigter Empfänger der Familienleistungen
2.1.
Name (1a)
…
2.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsort (2)
… … …
2.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … … …
2.4.
Anschrift (6)
………
3.
Zeit, für die die Angaben erbeten werden
3.1.
vom …
bis …
3.2.
Name und Anschrift des Arbeitgebers (7)
…
3.2.
Art der selbständigen Tätigkeit (7)
…
4.
Für den Versicherten zuletzt aufgrund einer Beschäftigung oder einer selbständigen Tätigkeit zuständiger Träger
4.1.
Bezeichnung
…
4.2.
Anschrift (6)
…
5.
Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
5.1.
Bezeichnung
…
5.2.
Anschrift (6)
…
E 405
6.
Für den Versicherten jetzt zuständiger Träger
6.1.
Bezeichnung …
6.2.
Anschrift (6) …
…
6.3.
Geschäftszeichen …
…
6.4.
Stempel
6.5.
Datum
…
6.6.
Unterschrift
…
B. Von dem für den Versicherten für die Gewährung von Familienleistungen zuletzt zuständigen Träger auszufüllen.
7.
7.1.
Der in Feld 1 Genannte war
vom … bis … (8) …
7.2.
in (9) …
versichert.
7.3.
Er hat Anspruch
Er hat keinen Anspruch auf Familienleistungen.
7.4.
Familienleistungen wurden gewährt vom
…
bis
…
7.5.
Familienleistungen wurden für folgende Familienangehörige gewährt:
7.5.1.
Name
Vornamen
Geburtsdatum
Monatsbetrag
…………………………………………
7.5.2.
Wurden die Beträge angepasst? …
…
8.
Für den Versicherten zuletzt aufgrund einer Beschäftigung oder einer selbständigen Tätigkeit zuständiger Träger
8.1.
Bezeichnung …
8.2.
Anschrift (6) …
…
8.3.
Stempel
8.4.
Datum
…
8.5.
Unterschrift
…
9.
Bemerkungen
……
E 405
HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Er umfasst 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf.
ANMERKUNGEN
(1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.
(1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben.Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, frühere Namen) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind.
(2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben.
(3) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölkerungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Nummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer, für einen ungarischen Träger: die Sozialversicherungsnummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deutschen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesischen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer.
(4) Für tschechische, dänische, isländische und norwegische Träger anzugeben.
(5) Diese Angabe beruht auf einer Erklärung des Betreffenden selbst.
(6) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.
(7) Für die Zeit vor dem Ortswechsel des Erwerbstätigen in den Mitgliedstaat, dessen Rechtsvorschriften er derzeit unterliegt.
(8)a) Für griechische Träger: Angabe der Anzahl der Arbeitstage, die im Kalenderjahr vor dem, in dem die Familienleistungen beantragt werden, geleistet wurden.
b) Für belgische Träger ist nachstehend die Anzahl der Tage der Beschäftigung und die Anzahl der Tage der selbständigen Tätigkeit anzugeben:Anzahl der Tage in Beschäftigung: …
Anzahl der Tage selbständiger Tätigkeit: …
c) Für französische Träger nachstehend Angabe der Anzahl der Beschäftigungstage und -stunden sowie des bezogenen Bruttoentgelts:Anzahl der Beschäftigungstage
Anzahl der Beschäftigungsstunden
Bezogenes Bruttoentgelt
Während des letzten Monats
Während der letzten 3 Monate
Während der letzten 6 Monate
(9) Land, in dem diese Tätigkeit ausgeübt wurde.
VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER
Bitte „Hinweise“ auf Seite 2 beachten!
E 405 Anlage PL
BESCHEINIGUNG FÜR PERSONEN IN ELTERNZEIT ZUR GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN
VO 1408/71: Art. 12; Art. 72; Art. 73
VO 574/72: Art. 10a; Art. 85; Art. 86
Dieser Vordruck ist zu verwenden für die Gewährung von Familienleistungen nach polnischem Recht.
A. Bescheinigungsersuchen
1.
Person, die die Familienleistungen beantragt
Arbeitnehmer
1.1.
Name (1)
…
1.2.
Vornamen
Frühere Namen (1)
Geburtsort (2)
… … …
1.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
PESEL- und NIP-Nummer
… … … …
1.4.
Personenstand
ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden
getrennt lebend
in eheähnlicher Gemeinschaft lebend (3) (4)
1.5.
Anschrift (5) …
…
2.
Person, die die Familienleistungen beantragt
2.1.
Name (1)
…
2.2.
Vornamen
Frühere Namen (1)
Geburtsort (2)
… … …
2.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
PESEL- und NIP-Nummer
… … … …
2.4.
Anschrift (5)
…
…
2.5.
Zeitraum, für den die Angaben erbeten werden
vom …
bis …
3.
Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger
3.1.
Bezeichnung …
3.2.
Anschrift (5) …
…
3.3.
Geschäftszeichen …
3.4.
Stempel
3.5. Datum
…
3.6. Unterschrift
…
E 405 Anlage PL
B. Bescheinigung
Von dem für den Versicherten für die Gewährung von Familienleistungen zuletzt zuständigen Träger auszufüllen.
4.
Der/Die in Feld 2 Genannte
4.1.
war Arbeitnehmer in der Zeit vom … bis … (6)
in … (7)
5.
Der/Die in Feld 2 Genannte
5.1.
ist derzeit beschäftigt oder anderweitig erwerbstätig
Ja
Nein
5.2.
nimmt derzeit Elternzeit in Anspruch (8)
Ja
Nein
6.
Für den/die in Feld 2 Genannte(n) zuletzt aufgrund einer Beschäftigung zuständiger Träger
6.1.
Bezeichnung …
6.2.
Anschrift (5) …
…
6.3.
Stempel
6.4. Datum
…
6.5. Unterschrift
…
HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift in Großbuchstaben auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Der Vordruck umfasst 2 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf.
ANMERKUNGEN
(1) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Geburtsnamen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.
(2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben.
(3) Für niederländische, isländische, norwegische und polnische Träger anzugeben.
(4) Die Angaben beruhen auf der Erklärung der betroffenen Person.
(5) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.
(6) Es sind die genauen Daten anzugeben (Tag/Monat/Jahr).
(7) Land, in dem die betreffende Tätigkeit ausgeübt wird.
(8) Bezieht sich auf für ein Kind gewährte Leistungen, wenn sich ein Elternteil in der Elternzeit befindet.
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Bitte „Hinweise“ auf Seite 2 beachten!
E 406
(1)
BESCHEINIGUNG ÜBER NACHGEBURTLICHE ÄRZTLICHE UNTERSUCHUNGEN
VO 1408/71: Art. 73; Art. 74
VO 574/72: Art. 86; Art. 88
Hinweise für die Versicherten
Für den Anspruch auf französische Familienleistungen nach Artikel 73 oder Artikel 74 muss das Kind nachgeburtlichen ärztlichen Untersuchungen unterzogen werden; eine Untersuchung muss im 9. oder 10. Lebensmonat, die andere im 24. oder 25. Lebensmonat stattfinden. Die Nichtbefolgung dieser Verpflichtung und die Nichteinhaltung dieser Fristen ziehen den Verlust eines Teils der Ansprüche nach sich. Für den Anspruch auf das slowakische Elterngeld nach slowakischem Recht muss das Kind offiziell als Patient eines Arztes angemeldet sein und regelmäßig ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen unterzogen werden, einschließlich der Verabreichung der obligatorischen Impfungen.
A. Bescheinigungsersuchen
1.
Arbeitnehmer
Selbständiger
1.1.
Name (1a)
…
1.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsort (1b)
… … …
1.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (1c)
… … … …
1.4.
Anschrift (2)
…
…
2.
Kind, über das die ärztliche Bescheinigung auszustellen ist
2.1.
Name (1a)
…
2.2.
Vornamen
…
2.3.
Geburtsort (1b)
Geburtsdatum
Geschlecht
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (1c)
… … … …
2.4.
Anschrift (2)
…
…
3.
Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger
3.1.
Bezeichnung
…
3.2.
Anschrift (2) …
…
3.3.
Geschäftszeichen
…
3.4.
Stempel
3.5.
Datum
…
3.6.
Unterschrift
…
E 406
B. Bescheinigung
Von dem behandelnden Arzt des Kindes oder dem vom Sorgeberechtigten gewählten Arzt auszufüllen.
4.
4.1.
Das in Feld 2 bezeichnete Kind wurde am
…
4.2.
einer ärztlichen Untersuchung während seines 9. oder 10. Lebensmonats unterzogen.
4.3.
einer ärztlichen Untersuchung während seines 24. oder 25. Lebensmonats unterzogen.
5.
5.1.
Name und Vorname des Arztes
…
5.2.
Anschrift (2) …
…
5.3.
Datum
…
5.4.
Unterschrift
…
HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
ANMERKUNGEN
(1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: FR = Frankreich, SK = Slowakei
(1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben.Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, frühere Namen) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind.
(1b) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben.
(1c) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölkerungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Nummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer, für einen ungarischen Träger: die Sozialversicherungsnummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deutschen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesischen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer.
(2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.
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E 407
(1)
ÄRZTLICHE BESCHEINIGUNG ZUR GEWÄHRUNG EINER BESONDEREN FAMILIENLEISTUNG ODER EINER ERHÖHTEN FAMILIENLEISTUNG FÜR BEHINDERTE KINDER
VO 1408/71: Art. 73; Art. 74
VO 574/72: Art. 86; Art. 88
A. Bescheinigungsersuchen
Von dem für die Gewährung der Familienleistungen zuständigen Träger auszufüllen.
1.
Arbeitnehmer
Selbständiger
1.1.
Name (1a)
…
1.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsort (1b)
… … …
1.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (1c)
… … … …
1.4.
Anschrift (2)
……
2.
Kind, über das die ärztliche Bescheinigung auszustellen ist
2.1.
Name (1a)
…
2.2.
Vornamen
…
2.3.
Geburtsort (1b)
Geburtsdatum
Geschlecht
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (1c)
… … … …
2.4.
Anschrift (2)
……
3.
Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger
3.1.
Bezeichnung
…
3.2.
Anschrift (2)
……
3.3.
Geschäftszeichen
…
3.4.
Stempel
3.5.
Datum
…
3.6.
Unterschrift
…
E 407
B. Bescheinigung
Von dem vom Träger des Wohnorts des untersuchten Kindes bezeichneten Arzt auszufüllen und an den in Feld 3 bezeichneten Träger unter Beigabe aller aktuellen sachdienlichen medizinischen Unterlagen (Fotos, Röntgenaufnahmen, ärztliche Untersuchungsbefunde usw.) weiterzuleiten (4).
4.
4.1.
Alter des Kindes zum Zeitpunkt der Untersuchung:
…
Jahre
…
Monate
Gewicht:
…
kg
…
g
Größe:
…
cm.
4.2.
Psychomotorischer Entwicklungsrückstand
Entwicklungsrückstand gemessen an der Norm:
Ja
Nein
Wenn ja, welcher:
…
4.3.
Selbständigkeit
Kann das Kind sich setzen?
Ja
Nein
gehen?
Ja
Nein
sprechen?
Ja
Nein
sich allein anziehen?
Ja
Nein
allein essen?
Ja
Nein
schreiben?
Ja
Nein (3)
Ist es inkontinent?
Ja
Nein (3)
4.4.
Hilfestellung
Erfordert der Zustand des Kindes die Hilfe eines Dritten?
Ja
Nein
Ständig?
Ja
Nein
Täglich, doch nicht ununterbrochen?
Ja
Nein
oder sonstige Maßnahmen (genaue Angaben):
…
4.5.
Art der Hauptbehinderung
Ist die Behinderung des Kindes
sensorischer Art:
Sehbehinderung:
…
Hörbehinderung:
…
motorischer Art:
…
geistiger Art:
geistige Störung
…
Verhaltensstörung:
…
sonstiger Art:
…
4.6.
Ursache der Behinderung (3)
angeborene Fehlbildung
…
Ja
Nein
Krankheit
…
Ja
Nein
Beginn der Behinderung:
…
Zeitpunkt der Diagnose:
Monat:
…
Jahr:
…
Beginn der Behandlung:
Monat:
…
Jahr:
…
Unfall
…
Ja
Nein
Unfalldatum:
…
4.7.
Damit zusammenhängende Behinderungen
Welche?
…
Sonstige Schwächen
…
4.8.
Weitere Bemerkungen
Behinderungen in der Familie:
…
Bereits durchgeführte Zusatzuntersuchungen:
…
(Kopien der Befunde gegebenenfalls beifügen)
E 407
4.9.
Behandlungen einschließlich Rehabilitation und Wiederertüchtigung. Welche Behandlungen werden derzeit durchgeführt?
…
Seit wann?
…
Zu welcher Behandlung wird geraten?
…
Operationen:
……
Krankenhausaufenthalt (in den letzten drei Jahren):
…
Behandlung zu Hause (Arzneimittel, …)
…
Seit wann? ……/……/……
…
Seit wann? ……/……/……
…
Seit wann? ……/……/……
Rehabilitation:
Beginn
Häufigkeit
Wo?
Logopädie:
… … …
Physiotherapie:
… … …
Beschäftigungstherapie
… … …
(Psycho-)Therapie
… … …
Erste Hilfe zu Hause
… … …
4.10.
Maßnahmen zur Ausbildung und Berufsbildung
Welche Maßnahmen werden derzeit durchgeführt?
……
Seit wann?
…
Zu welchen Maßnahmen wird geraten?
…
4.11.
Entwicklungsaussichten
Bitte genaue Angaben:
……
4.12.
ICD- (Internationale Klassifikation der Krankheiten — WHO) Kode der Krankheit
4.13.
Beginn der Krankheit
4.14.
Termin der nächsten Kontrolle
5.
5.1.
Name und Vorname des Arztes
…
5.2.
Anschrift (2)
……
5.3.
Datum
…
5.4.
Unterschrift
…
E 407
HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Er umfasst 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf. Dieser Vordruck wird in der Sprache des Arztes, der die Bescheinigung ausstellt, ausgefüllt.
ANMERKUNGEN
(1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.
(1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben.Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, frühere Namen) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind.
(1b) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben.
(1c) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölkerungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Nummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer, für einen ungarischen Träger: die Sozialversicherungsnummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deutschen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesischen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer. Falls nicht vorhanden, ist „keine“ anzugeben.
(2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.
(3) Braucht nur ausgefüllt zu werden, wenn ein belgischer oder ein slowakischer Träger für die Gewährung der Familienleistung zuständig ist.
(4) Wird in Slowenien von einer Ärztekommission ausgefüllt, die vom Minister für Beschäftigung, Familie und Soziales ernannt wird.
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Bitte „Hinweise“ auf Seite 4 beachten!
E 411
(1)
ANFRAGE BETREFFEND DEN ANSPRUCH AUF FAMILIENLEISTUNGEN (KINDERGELD) IN DEM MITGLIEDSTAAT, IN DEM DIE FAMILIENANGEHÖRIGEN WOHNEN
VO 1408/71: Art. 76
VO 574/72: Art. 10
A. Bescheinigungsersuchen
Der für die Gewährung der Familienleistungen im Mitgliedstaat der Erwerbstätigkeit zuständige Träger, der zu erfahren wünscht, ob im Wohnmitgliedstaat der Familienangehörigen ein Anspruch auf Familienleistungen besteht, füllt diesen Teil A in 2 Ausfertigungen aus und schickt diese an den Träger des Wohnorts der Familienangehörigen.
1.
Arbeitnehmer
Selbständiger
1.1.
Name (1a)
…
1.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsort (2)
… … …
1.3.
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … … …
1.4.
Anschrift (4) ……
2.
(Früherer) Ehegatte oder sonstige Person(en), deren Anspruch auf Familienleistungen im Wohnland der Familienangehörigen ermittelt werden soll
2.1.
Name (1a)
…
2.2.
Vornamen
Frühere Namen (1a)
Geburtsdatum
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
… … … …
2.3.
Anschrift (4) …
……
2.4.
Verwandtschaftsverhältnis zu den in Feld 3 genannten Familienangehörigen
…
2.5.
Zeitraum, für den die Auskunft erbeten wird …
3.
Familienangehörige (6)
Name (1a)
Vornamen
Geburtsdatum
Verwandschaftsverhältnis (5)
Derzeitiger Wohnort (7)
Kenn-Nummer/Versicherungsnummer (3)
3.1.
………………………………………………
3.2.
………………………………………………
3.3.
………………………………………………
E 411
4.
Angaben zu der im Wohnland der Familienangehörigen ausgeübten Tätigkeit
4.1.
Arbeitgeber …
4.2.
Anschrift (4) …
…
4.3.
Tätigkeit als Selbständiger …
4.4.
Einer beruflichen Tätigkeit im Sinne des Beschlusses Nr. 119 gleichgestellter Sachverhalt (15)
…
5.
Zuständiger Träger
5.1.
Bezeichnung …
5.2.
Anschrift (4) …
…
5.3.
Geschäftszeichen (8) …
5.4.
Stempel
5.5.
Datum …
5.6.
Unterschrift …
B. Bescheinigung
Vom Träger des Wohnorts der Familienangehörigen oder vom Arbeitgeber der in Feld 2 aufgeführten Person auszufüllen (11).
6.
Bescheinigung des für Familienleistungen zuständigen Trägers des Wohnorts der Familienangehörigen oder des Arbeitgebers
6.1.
Während der Zeit vom …
bis …
hat die in Feld 2 genannte Person
eine berufliche Tätigkeit ausgeübt (oder sich in gleichgestellten Verhältnissen im Sinne des Beschlusses Nr. 119 befunden) (15)
vom …
bis …
keine berufliche Tätigkeit ausgeübt (oder sich nicht in gleichgestellten Verhältnissen im Sinne des Beschlusses Nr. 119 befunden) (15)
vom …
bis …
6.2.
In der Zeit vom …
bis …
hat die in Feld 2 genannte Person
Anspruch auf Familienleistungen für die Familienangehörigen.
Familienleistungen bezogen von insgesamt: …
keinen Anspruch auf Familienleistungen, weil
…
keinen Antrag gestellt (10)
…
6.3.
Einkommen der in Feld 2 und 3 genannten Personen (4a)
…
E 411
7.
Näheres zu Familienleistungen gemäß Feld 6 je Familienangehörigen (11)
Name
Vornamen
Geburtsdatum
Verwandschaftsverhältnis
Wohnort
1.
… … … … …
2.
… … … … …
3.
… … … … …
4.
… … … … …
5.
… … … … …
6.
… … … … …
Näheres zu den einzelnen Familienangehörigen
Familienangehöriger
Art der Leistung (14)
Höhe (12)
Periodizität (Woche/Monat)
1.
… … … …
2.
… … … …
3.
… … … …
4.
… … … …
5.
… … … …
6.
… … … …
8.
Arbeitgeber der in Feld 2 genannten Person (9)
8.1.
Name des Arbeitgebers (gegebenenfalls Firmenname) …
8.2.
Anschrift (4) …
…
8.3.
Stempel
8.4.
Datum …
8.5.
Unterschrift …
9.
Träger des Wohnorts der Familienangehörigen (13)
9.1.
Bezeichnung …
9.2.
Anschrift (4) …
…
9.3.
Geschäftszeichen …
9.4.
Stempel
9.5.
Datum …
9.6.
Unterschrift …
E 411
HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben. Der Vordruck umfasst 5 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf.
ANMERKUNGEN
(1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; EL = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.
(1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder Pass ersichtlich sind.
(2) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben.
(3) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC), für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölkerungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Nummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer; für einen ungarischen Träger: die Sozialversicherungsnummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalausweises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deutschen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesischen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (EMŠO) und die Steuernummer; für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versicherungsnummer.
(4) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land. Für einen ungarischen Träger ist auch die letzte Anschrift in Ungarn anzugeben.
(4a) Für tschechische Träger ist eine Einkommensbescheinigung der in den Feldern 2 und 3 genannten Personen vorzulegen. Wird die Leistung bis zum 30. September des laufenden Jahres beantragt, so betrifft die Einkommensbescheinigung das Kalenderjahr, das dem Vorjahr vorausgeht. Wird die Leistung nach dem 1. Oktober des laufenden Jahres beantragt, so betrifft die Einkommensbescheinigung das vorausgehende Kalenderjahr. Bitte geben Sie alle Arten von Einkünften an, aufgeschlüsselt nach den Quellen (Beschäftigung, selbständige Tätigkeit, Vermietung, Stipendien, Unterhaltszahlungen usw.) und einschließlich der Leistungen (wie Leistungen bei Arbeitslosigkeit, Renten, Krankengeld, Familienleistungen usw.).
(5) Das Verwandtschaftsverhältnis jedes Familienangehörigen zum Arbeitnehmer ist mit folgenden Buchstaben zu kennzeichnen:A = Eheliches Kind. In Spanien und Polen: aus der Ehe hervorgegangenes Kind und außerhalb der Ehe geborenes Kind.
B = Für ehelich erklärtes Kind.
C = Angenommenes Kind.
D = Nichteheliches Kind (falls die Bescheinigung für einen männlichen Arbeitnehmer ausgefüllt wird, sind nichteheliche Kinder nur dann zu erwähnen, wenn die Vaterschaft oder die Unterhaltspflicht des Betreffenden amtlich festgestellt wurde).
E = Kind des Ehegatten, das im Haushalt des Arbeitnehmers lebt.
F = Enkel und Geschwister, die der Arbeitnehmer in seinen Haushalt aufgenommen hat; falls der zuständige Träger ein griechischer Träger ist, auch Neffen und Nichten bis zum 3. Grad. Ist der zuständige Träger ein polnischer Träger, dann Enkel und Geschwister nur, wenn der Anspruchsberechtigte oder sein Ehepartner der gesetzliche Vormund der Kinder ist.
G = Sonstige Kinder, die dauernd wie eigene Kinder im Haushalt des Arbeitnehmers leben (Pflegekinder).
Ist der zuständige Träger ein polnischer Träger, dann sonstige Kinder nur, wenn der Anspruchsberechtigte oder sein Ehepartner der gesetzliche Vormund der Kinder ist.
H = Für tschechische Träger sind weitere Formen des Sorgerechts zu beschreiben (Sorgerecht, das durch Gerichtsentscheidung anderen Personen als den Eltern, Vormund, Pfleger usw. übertragen wird). Andere Verwandtschaftsverhältnisse (z. B. Großvater) sind voll auszuschreiben.
Nach den tschechischen Rechtsvorschriften haben für ehelich erklärte Kinder (= B) und angenommene (adoptierte) Kinder (= C) den gleichen Status.
(6) Für norwegische Träger sind nur die Kinder bis zum vollendeten 16. Lebensjahr aufzuführen. Für lettische Träger sind nur Kinder unter 15 Jahren sowie unverheiratete Kinder unter 20 Jahren, die eine allgemein bildende oder eine Berufsschule besuchen und keine Studienbeihilfe erhalten, anzugeben.
(7) Wohnt ein Familienangehöriger nicht unter der in Punkt 2.3 angegebenen Anschrift, ist die andere Anschrift nachstehend anzugeben. Für lettische und norwegische Träger bitte angeben, ob das Kind im Waisenhaus, einer Sonderschule oder einer anderen speziellen Einrichtung untergebracht ist.
Name und Vorname
…
…
(8) Angabe zur Verwendung seitens des absendenden Trägers.
(9) Nur dann vom Arbeitgeber auszufüllen, wenn er die Familienleistungen des Wohnlandes auszuzahlen hat.
(10) In diesem Fall gibt der Träger des Wohnorts die Höhe der Familienleistungen an, die gezahlt würden, wenn Antrag gestellt worden wäre. Liegen ihm hierfür keine ausreichenden Daten vor, gibt er für jeden Familienangehörigen nur den in seinen Rechtsvorschriften vorgesehenen Leistungssatz in Feld 7 an.
(11) Bei norwegischen Familienleistungen wird nur der Gesamtbetrag angegeben.
(12) Gegebenenfalls ist der in Anmerkung 10 erwähnte Leistungssatz anzugeben.
(13) Vom Träger des Wohnorts der Familienangehörigen, ersatzweise von der Verbindungsstelle, auszufüllen.
(14) Für slowakische und tschechische Träger ist die Art der Familienleistung anzugeben.
(15) ABl. C 295 vom 2.11.1983, S. 3.