2002D0154 — DE — 01.04.2006 — 003.001


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BESCHLUSS Nr. 179

vom 18. April 2000

über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 111, E 111 B, E 113 - E 118, E 125 - E 127)

(Text von Bedeutung für den EWR)

(2002/154/EG)

(ABl. L 054, 25.2.2002, p.1)

Geändert durch:

 

 

Amtsblatt

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BESCHLUSS Nr. 187 vom 27. Juni 2002

  L 93

40

10.4.2003

►M2

BESCHLUSS Nr. 198 vom 23. März 2004

  L 259

1

5.8.2004

►M3

BESCHLUSS Nr. 202 vom 17. März 2005

  L 77

1

15.3.2006




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BESCHLUSS Nr. 179

vom 18. April 2000

über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 111, E 111 B, E 113 - E 118, E 125 - E 127)

(Text von Bedeutung für den EWR)

(2002/154/EG)

DIE VERWALTUNGSKOMMISSION DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER —

aufgrund des Artikels 81 Buchstabe a) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern ( 1 ), wonach sie alle Verwaltungsfragen behandelt, die sich aus der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 und aus späteren Verordnungen ergeben,

aufgrund des Artikels 2 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates ( 2 ), wonach sie die Muster für Bescheinigungen, Erklärungen, Anträge und sonstige Unterlagen festlegt, die für die Durchführung der Verordnungen erforderlich sind,

aufgrund der Verordnung (EG) Nr. 1606/98 des Rates ( 3 ) zur Änderung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 zwecks Einbeziehung der Sondersysteme für Beamte,

aufgrund der Verordnung (EG) Nr. 307/99 des Rates ( 4 ) zur Änderung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 mit dem Ziel der Ausdehnung ihrer Anwendungsbereiche auf Studierende,

in Erwägung nachstehender Gründe:

Die Beschlüsse Nr. 153 ( 5 ) und Nr. 168 ( 6 ) über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen erforderlichen Vordrucke müssen geändert werden.

Die Vordruckmuster sind anzupassen, um den in den innerstaatlichen Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten eingetretenen Änderungen Rechnung zu tragen.

Durch das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum vom 2. Mai 1992 in der Fassung des Protokolls vom 17. März 1993, Anhang VI, werden die Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 im Europäischen Wirtschaftsraum angewendet.

Mit Beschluss des gemeinsamen EWR-Ausschusses werden die Muster der zur Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 erforderlichen Vordrucke angepasst und im Europäischen Wirtschaftsraum angewendet.

Aus praktischen Gründen sind in der Gemeinschaft und im Europäischen Wirtschaftsraum identische Vordrucke zu verwenden.

Für die Sprache, in der die Vordrucke auszustellen sind, gilt die Empfehlung Nr. 15 der Verwaltungskommission —

BESCHLIESST FOLGENDES:



1. Die im Beschluss Nr. 153 enthaltenen Vordruckmuster E 111, E 111 B, E 113 bis E 118, E 125 und E 126, sowie das im Beschluss Nr. 168 enthaltene Vordruckmuster E 127 werden durch die beigefügten Muster ersetzt.

2. Die zuständigen Behörden der Mitgliedstaaten stellen den Betreffenden (Anspruchsberechtigten, Versicherungsträgern, Arbeitgebern usw.) die Vordrucke entsprechend den beigefügten Mustern zur Verfügung.

3. Jeder Vordruck steht in den Amtssprachen der Gemeinschaft zur Verfügung und ist in den verschiedenen Sprachen völlig deckungsgleich angeordnet, damit jeder Empfänger (Anspruchsberechtigter, Versicherungsträger, Arbeitgeber usw.) den Vordruck in seiner Landessprache erhalten kann.

4. Dieser Beschluss tritt am ersten Tag des Monats nach seiner Veröffentlichung im Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften in Kraft.

Der Vorsitzende der Verwaltungskommission

Sebastião PINTO PIZARRO

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VERWALTUNGSKOMMISSIONFÜR DIE SOZIALE SICHERHEITDER WANDERARBEITNEHMERE 115(1)ANTRAG AUF GELDLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSUNFÄHIGKEITVerordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 19 Absatz 1 Buchstabe b; Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer ii; Artikel 25 Absatz 1 Buchstabe b;Artikel 52 Buchstabe b; Artikel 55 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer iiVerordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 18 Absätze 2 und 3; Artikel 24; Artikel 26 Absätze 5 und 7; Artikel 61 Absätze 2 und 3; Artikel 64Ist der Vordruck auf einen Erwerbstätigen ausgestellt, so ist er nur in einfacher Ausfertigung auszustellen und an den zuständigen Träger derKrankenversicherung oder einer Versicherung gegen Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten zu senden. Ist er hingegen auf einen Arbeitslosenausgestellt, sind weitere zwei Ausfertigungen erforderlich, von denen eine an den zuständigen Arbeitslosenversicherungsträger und die andere anden entsprechenden Träger des Landes zu senden ist, in dem sich der Arbeitslose zur Arbeitssuche aufhält.Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst drei Seiten.1.Zuständiger Träger1.1Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……1.2Anschrift: …………………………………………….………………………………………………….………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….1.3Kenn-Nr. des Trägers:……………………………………..………………………………………………………………………………………2.ArbeitnehmerSelbständigerArbeitsloser2.1Name(n) (2):Geburtsname (falls abweichend):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2.2Vorname(n):Geburtsdatum:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….2.3Persönliche Kenn-Nr.:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...2.4Inhaber des am ………………………………….. ausgestellten Vordrucks E 119 (3)und eines am …………………………………………………………….………… ausgestellten Vordrucks E 303 (3)3.Arbeitgeber (4)3.1Name des Arbeitgebers oder Firma: ……………………………………………………………………………………………………………..3.2Anschrift: ……………………………………………………………….……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….A.(5) Antrag auf Leistungen4.Der in Feld 2 Genannte hat am ……………………………………………………………………………………..…………………….(Datum)Geldleistungen beantragt wegenstationärer Behandlung vom ………………. bis ………….………… (Daten) in einem Krankenhaus oder in einem Präventions– oder Rehabilitationszentrum (6)Arbeitsunfähigkeitinfolge4.1KrankheitMutterschaft (voraussichtlicher Zeitpunkt der Entbindung: ……………………………………………………..)ArbeitsunfallUnfall am ………………………………………………………………………………… (Datum)BerufskrankheitAdoptiongekürzter Vergütung im Falle von Mutterschaft und Adoption

E 1155.Die Bescheinigung des behandelnden Arztesist beigefügt.konnte nicht vorgelegt werden.6.Laut Gutachten unseres Vertrauensarztes,dessen Bericht beigefügt wird,dessen Bericht baldmöglichst nachgereicht wird,6.1hat die Arbeitsunfähigkeit am ………………………………………………………………………………………….……….… begonnenund dauert voraussichtlich bis …………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….6.2liegt keine Arbeitsunfähigkeit vor (7)7.Der Genannte erfüllt aus folgenden Gründen nicht die Voraussetzungen nach unseren Rechtsvorschriften:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..8.Die Arbeitsunfähigkeit wurde wahrscheinlich durch einen von einem Dritten verschuldeten Unfall verursacht.8.1Die Arbeitsunfähigkeit war auf andere besondere Umstände zurückzuführen, wie in den beigefügten Unterlagen erläutert.8.2Ein Bericht über diesen Unfall mit Angabe der Anschrift des beteiligten Dritten ist beigefügt.8.3Weitere Unterlagen zur Ursache der Arbeitsunfähigkeit sind diesem Vordruck beigefügt.9.Wir sind bereit, dem Genannten die Geldleistungen für Ihre Rechnung zu zahlen, und bitten Sie, falls Sie damit einverstandensind, um Mitteilung aller zweckdienlichen Angaben (8).10.Wir sind nicht bereit, dem Genannten die Geldleistungen für Ihre Rechnung zu zahlen.B.(5) Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit11.Unter Bezug auf11.1unseren Vordruck E 115 vom ………………………………………………………………. (Datum)11.2Ihren Vordruck E 117 vom …………….………………………………..……………………(Datum)11.3teilen wir mit, dass der in Feld 2 Genannte laut Gutachten unseres Vertrauensarztes,dessen Bericht beigefügt wird,dessen Bericht baldmöglichst nachgereicht wird,voraussichtlich noch bis einschließlich …………………………………………………………….. arbeitsunfähig ist.12.Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts12.1Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………….………….12.2Kenn-Nr. des Trägers: ………………………………………………………………………………………………………………………….12.3Anschrift: ……………………………………………………….…………………………………………………………………………………..…………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………....12.4Stempel12.5Datum: …………………………………………………12.6Unterschrift:…………………………………………………………….

E 115HinweiseIn Italien ist dieser Vordruck bei Krankheit oder Mutterschaft bei der örtlichen Geschäftsstelle des „Istituto nazionale della previdenza sociale — INPS“(Staatliche Anstalt für soziale Vorsorge), bei Arbeitsunfall oder Berufskrankheit beim „Istituto nazionale assicurazione contro gli infortuni sullavoro — INAIL“ (Unfallversicherungsanstalt) einzureichen.Soweit bei den Niederlanden der zuständige Krankenversicherungsträger nicht bekannt ist, ist der Vordruck an UWV, Postbus 57002, 1040 CCAmsterdam, zu senden.In Slowenien ist dieser Vordruck im Fall von Geldleistungen bei Mutterschaft beim zuständigen „Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad,Centralna enota za starševsko varstvo in družinske prejemke“ (Zentrum für Sozialarbeit Ljubljana Bežigrad — zentrale Einheit für Elternschutzund Familienleistungen) einzureichen und im Fall von Arbeitsunfähigkeit bei der zuständigen Regionalstelle der „Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS)“ (Krankenversicherungsanstalt Sloweniens).ANMERKUNGEN(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal;SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein;NO = Norwegen; CH = Schweiz.(2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.(3) Nur anzugeben, wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt.(4) Bei einem Arbeitslosen ist der letzte Arbeitgeber einzutragen.(5) Nur Teil A oder Teil B ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen.(6) Für Personen, die bei einer deutschen Krankenkasse oder bei einem österreichischen oder belgischen Träger versichert sind: Wenn derSozialversicherungsträger des Wohnortes den genauen Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus bei Ausstellung dieses Vordrucksnicht kennt, ist diese Information so bald wie möglich nachzureichen.(7) Eine Kopie des an den Versicherten gerichteten Vordrucks E 118 ist beizufügen.(8) Wenn der Vordruck für einen deutschen, italienischen, ungarischen oder polnischen Träger bestimmt ist, darf dieses Kästchen nichtangekreuzt werden.

VERWALTUNGSKOMMISSIONFÜR DIE SOZIALE SICHERHEITDER WANDERARBEITNEHMERE 116(1)ÄRZTLICHER BERICHT BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT(KRANKHEIT/MUTTERSCHAFT, ARBEITSUNFALL, BERUFSKRANKHEIT)Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 19 Absatz 1 Buchstabe b; Artikel 22 Absatz 1Buchstabe a Ziffer ii; 1Buchstabe b Ziffer ii;1Buchstabe c Ziffer ii;Artikel 25 Absatz 1Buchstabe b; Artikel 52 Buchstabe b; Artikel 55 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer ii; 1 Buchstabe b Ziffer ii und 1Buchstabe c Ziffer iiVerordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 18 Absätze 2 und 3; Artikel 24; Artikel 26 Absätze 5 und 7; Artikel 61 Absätze 2 und 3; Artikel 64; Artikel 65 Absätze 2 und 4Vom Arzt des Trägers auszufüllen, der den Vordruck E 115 ausstellt, und diesem Vordruck bei Krankheit/Mutterschaft in verschlossenemUmschlag als Anlage beizufügen (2).Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst drei Seiten.1.Zuständiger Träger, an den der Vordruck gerichtet wird1.1Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..1.2Kenn-Nr. des Trägers: ………………………………………………………………………………………………………………………………1.3Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1.4Bezug: Unser Vordruck E 116 vom …………………………………………………………………………………………….………….(Datum)2.Anlage zu Vordruck E 115 vom ………………………………………………………………………….……………………………… (Datum)3.Der Betreffende3.1Name(n)(3)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3.2Geburtsname(n) (falls abweichend):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3.3Vorname(n):Geburtsdatum:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……3.4Anschrift im Wohn- oder Aufenthaltsland: ………………………………………………………………………………………………….……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..3.5Persönliche Kenn-Nr.:………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….…….…..4.Ich, Dr. med. ………………………………………………………………………….habe den Obengenanntenam ……………………………………………………………………………… untersucht4.1und bin der Auffassung, dassKrankheitMutterschaft (voraussichtlicher Zeitpunkt der Entbindung ………………………………….…)4.2wahrscheinlichArbeitsunfallBerufskrankheitUnfall4.3Rückfall oder Verschlimmerung vorliegt.

E 116A.Allgemeiner Bericht5.In allen Fällen auszufüllen5.1Vorgeschichte und derzeitige Symptome: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5.2Klinischer Befund: …………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5.3Sonstige Angaben: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5.4Besondere Untersuchungen (4): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5.5Diagnose: …………………………………………………………………………….……………….………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5.6Ergebnis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...5.7Arbeitsunfähigkeit nicht anerkannt.5.8Arbeitsunfähigkeit anerkanntvom ................................................................................. bis ………………………………………………………………….…………5.9Der Betreffende wird als teilweise arbeitsunfähig befunden, und zwar zu(………………… %) vom …………………………………... bis …………………………………………………………………………. (5)5.10Der Betreffende wird nachuntersucht am ………………………………………………………………………………………………………….5.11Der Betreffende ist arbeitsfähig ab ………………………………………………………………………………………………………………B.Berichte bei Arbeitsunfall6.Erster ärztlicher Bericht6.1Der Unfall hat folgende Verletzungen verursacht (6):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6.2Diese Verletzungenhaben zur Folge gehabt:werden zur Folge haben (7):………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..……….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6.3Die Arbeitsunfähigkeit hat begonnen am …………………………………………………………………………………………………………6.4Der Unfallverletzte wird behandeltzu Hausein der Sprechstundeim KrankenhausandernortsAnschrift (8) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………….

E 1167.Letzter ärztlicher Bericht7.1Die Behandlung wurde am ………………………………………………………………….. abgeschlossen.7.2Die Verletzungen sind seit dem …………………………………………………………… konsolidiert.7.3ohne Nachwirkungen7.4und haben voraussichtlich zur Folge:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..7.5Ausführliche Beschreibung des Zustandes des Verletzten nach Heilung oder bei Beendigung der Behandlung:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..8.Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts8.1Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…….8.2Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………………………………………………………………..………………………………8.3Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..8.4Stempel8.5Datum: …………………………………………………….8.6Unterschrift:………………………………………….………………………ANMERKUNGEN(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland;EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg;HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden;UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz. Die Art und das Datum der Untersuchung sind anzugeben.(2) Vordruck E 116 ist bei Anträgen auf Mutterschaftsleistungen, die von Belgien zu zahlen sind, nicht erforderlich. Im Fall Belgiens ist der Vordruck stets zuerstan den für die Kranken-/Mutterschaftsversicherung zuständigen belgischen Träger zu senden. In der Tschechischen Republik, in Finnland, Liechtenstein,Norwegen und Schweden wird der Vordruck vom Arzt, den die betreffende Person in Anspruch nimmt, ausgefüllt und vom Versicherungsträger bestätigt.(3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.(4) Die Art und das Datum der Untersuchung sind anzugeben.(5) Für norwegische Träger.(6) Art und Sitz der Verletzungen angeben: z. B. Fraktur des Arms, Kontusionen am Kopf, an den Fingern, innere Verletzungen, Asphyxieusw.(7) Die feststehenden oder voraussichtlichen Folgen der festgestellten Verletzungen sind anzugeben: z. B. Tod, dauernde Voll- oderTeilarbeitsunfähigkeit; vorübergehende Voll- und Teilarbeitsunfähigkeit mit Angabe der voraussichtlichen Dauer.(8) Bei stationärer Behandlung ist der Name des Krankenhauses anzugeben.

VERWALTUNGSKOMMISSIONFÜR DIE SOZIALE SICHERHEITDER WANDERARBEITNEHMERE 117(1)GEWÄHRUNG VON GELDLEISTUNGEN BEI MUTTERSCHAFT UND ARBEITSUNFÄHIGKEITVerordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 19 Absatz 1 Buchstabe b; Artikel 22 Absatz 1Buchstabe a Ziffer i; Artikel 25 Absatz 1 Buchstabe b;Artikel 52 Buchstabe b; Artikel 55 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer iiVerordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 18 Absätze 6 und 8; Artikel 24; Artikel 26 Absatz 7; Artikel 61 Absätze 6 und 8; Artikel 64Dieser Vordruck ist vom zuständigen Träger auszufüllen und dem Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes zu übersenden. Werden die Geldleistungen vom Träger des Wohnorts gezahlt, muss der zuständige Träger auch den Arbeitnehmer davon unterrichten.Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst zwei Seiten.1. Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts1.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………………………………………………………………………………………………..1.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…2. Bezug: Ihr Vordruck E 115 vom …………………………………………………………..………………. (Datum)3.ArbeitnehmerSelbständigerArbeitsloser3.1Name(n) (2):Geburtsname(n) (falls abweichend)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3.2Vorname(n):Geburtsdatum:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3.3 Anschrift im Wohn- oder Aufenthaltsland: ………………………………………………………………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3.4 Persönliche Kenn-Nr.:………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….………..4. Die in Feld 3 genannte Person4.1hat vorläufig, vorbehaltlich etwaiger Verlängerung,vom …………………………………………………. bis ………………………………………………………………………………….. Anspruch auf Geldleistungen4.2hat keinen Anspruch auf Geldleistungen.Grund: siehe beiliegenden Vordruck E 1184.3hat keinen Anspruch mehr auf Geldleistungen ab ……………………………………………………………………………… (Datum)Grund: siehe beiliegenden Vordruck E 1185. Diese Leistungen werden gezahlt (3)5.1von uns5.2von Ihnen für unsere Rechnung (4)5.3vom Arbeitgeber (5)vom ...................................... bis ……………………………………………………………………… (6)6. (7)(8)6.1 Die Geldleistung ist für alle Wochentage zu zahlen, außerMontagDienstagMittwochDonnerstagFreitagSamstagSonntag6.2 Der Tagessatz dieser Geldleistung beträgt……………………………………..…………………….. (9) netto, wenn der Versicherte nicht stationär behandelt wird,……………………………………..………………….… (9) netto, wenn der Versicherte stationär behandelt wird6.3Werden die Geldleistungen für einen Monat geschuldet, so werden sie unabhängig davon, ob der Monat mehr oder weniger als30 Tage hat, für 30 Tage gewährt.

7. Wir bitten um möglichst baldige Mitteilung des Ergebnisses7.1einer Untersuchung (10): …………………………………………………………………………………………………….7.2einer verwaltungsmäßigen Überprüfung: ……………..…………………………………………………………………..7.3einer erneuten Nachuntersuchung um den …………………………………………….………………………………… (Datum)8. Zuständiger Träger8.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……8.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………..………………………………………………………………………………………8.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...8.4 Stempel8.5 Datum: …………………………………………………8.6 Unterschrift:……………………………………………………………….ANMERKUNGEN(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien;SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen;CH = Schweiz.(2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.(3) Nicht anzugeben, wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt, für den ein Vordruck E 119 ausgestellt wurde.(4) Der zuständige Träger kann hier die Zahlungsweise angeben.(5) Ist dieser Vordruck an einen französischen, italienischen, polnischen oder ungarischen Träger gerichtet, muss dieses Kästchen nicht angekreuzt werden.(6) Von dänischen, deutschen, luxemburgischen, polnischen, ungarischen und slowakischen Trägern auszufüllen.(7) Von deutschen, luxemburgischen, polnischen, slowakischen und spanischen Trägern auszufüllen.(8) Nur in dem unter 5.2 genannten Fall auszufüllen.(9) In Landeswährung anzugeben.(10) Die Art der gewünschten ärztlichen Untersuchung ist anzugeben (Röntgenaufnahme, Analyse von ... usw.).

VERWALTUNGSKOMMISSIONFÜR DIE SOZIALE SICHERHEITDER WANDERARBEITNEHMERE 118(1)MITTEILUNG ÜBER NICHTANERKENNUNG/BEENDIGUNG DER ARBEITSUNFÄHIGKEITVerordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 19 Absatz 1 Buchstabe b; Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer ii; Buchstabe b Ziffer ii; Buchstabe cZiffer ii; Artikel 25 Absatz 1 Buchstabe b.; Artikel 52 Buchstabe b; Artikel 55 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer ii, Buchstabe b Ziffer ii und Buchstabe cZiffer iiVerordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 18 Absätze 4 und 6; Artikel 24; Artikel 26 Absätze 5 und 7; Artikel 61 Absätze 4 und 6; Artikel 64Für Erwerbstätige füllt der Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes (oder der zuständige Träger) den Vordruck in zweifacher Ausfertigung aus, vondenen er einen an den Erwerbstätigen und den anderen an den Träger der Kranken-/Mutterschaftsversicherung oder der Versicherung gegen Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten des zuständigen Staates (des Wohn- oder Aufenthaltsorts) sendet. Bei Arbeitslosen sind außer den beiden genanntenAusfertigungen, von denen eine für den Arbeitslosen bestimmt ist, zwei weitere erforderlich, von denen eine an den zuständigen Arbeitslosenversicherungsträger und die andere an den entsprechenden Träger des Landes zu senden ist, in dem sich der Arbeitslose zur Arbeitssuche aufhält.Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst 5 Seiten einschließlich Anlage, von denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf.1.Der Berechtigte1.1Name(n):Geburtsname(n) (falls abweichend):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….1.2Vorname(n):Geburtsdatum:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1.3Anschrift im Wohn- oder Aufenthaltsland: ………………………………………………………………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..1.4Persönliche Kenn-Nr.:………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….………..2.Zuständiger TrägerTräger des Wohn- oder Aufenthaltsorts2.1Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……2.2Kenn-Nr. des Trägers: ………………………………………………………………………………………………………………………………2.3Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…3.Nach dem uns bekannt gewordenen Sachverhalt…………………………………………………………………………………………………Nach der von unserem Arzt am ………………………………………………………………………………………………….. (Datum)vorgenommenen Nachuntersuchung3.1sind Sie nur bedingt arbeitsunfähig.3.2haben Sie Anspruch auf eine Teilentschädigung in Höhe von ……………………………………………………………………… (2)ab ……………………………………………………………………………………………………………………………………… (Datum)3.3sind Sie arbeitsfähig.3.4war Ihre Arbeitsunfähigkeit am ………………………………………………………………………………….……….… beendet (3)3.5Der letzte Tag, für den Ihnen Geldleistungen gezahlt werden, ist …………………………………………………………………………3.6Der zuständige Träger entscheidet, welches der letzte Tag für den Bezug von Geldleistungen sein wird.3.7Sie haben keinen Anspruch auf Leistungen, weil …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….4.Träger des Wohn- oder AufenthaltsortsZuständiger Träger4.1Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….…….4.2Kenn-Nr. des Trägers: …………………………………………………………………………………………………………………………….4.3Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...4.4Stempel4.5Datum: ……………………………………………………4.6Unterschrift:……………………………………………………………….

E 118Hinweise für den Arbeitnehmer/Selbständigen/ArbeitslosenFalls Sie mit der auf diesem Vordruck mitgeteilten Entscheidung nicht einverstanden sind, können Sie diese anfechten. Näheres zu Rechtsbehelfenund Rechtsbehelfsfristen entnehmen Sie bitte der Anlage. Hinsichtlich der Rechtsbehelfe und Fristen müssen Sie sich an die für den jeweilszuständigen Staat angegebenen Weisungen halten.ANMERKUNGEN(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien;SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen;CH = Schweiz.(2) Nur dann auszufüllen, wenn der zuständige Träger den Vordruck ausstellt. Angeben, ob es sich um einen Tages-, Wochen- oder Monatsbetrag handelt.(3) Letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit eintragen.

E 118 AnlageRECHTSBEHELFE UND FRISTEN FÜR RECHTSBEHELFEVerordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 18 Absatz 4; Artikel 61 Absatz 41. BelgienSollten Sie mit vorliegender Entscheidung nicht einverstanden sein, können Sie binnen drei Monaten vom Tage der Zustellung an bei der Geschäftsstelledes zuständigen Arbeitsgerichts eine schriftliche Beschwerde mit Datum und Unterschrift abgeben oder als Einschreiben an diese Stelle richten.Zuständiges Arbeitsgericht ist:a) wenn Sie in Belgien wohnen, das Arbeitsgericht des für Ihren Wohnsitz zuständigen Gerichtsbezirks;b) wenn Sie nicht oder nicht mehr in Belgien wohnen, das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Wohnsitz oder Wohnort in Belgien zuständigenGerichtsbezirks;c) wenn Sie nicht in Belgien gewohnt haben, das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Beschäftigungsort in Belgien zuständigenGerichtsbezirks.2. Tschechische RepublikWenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen drei Tagen nach dessen Zustellung bei der in Feld 2 oder 4 desVordrucks genannten zuständigen tschechischen Stelle Widerspruch einlegen. Die Modalitäten und die Widerspruchsfrist finden sich im Bescheid.3. DänemarkWenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen vier Wochen nach Zustellung des Bescheids Einspruch erhebenbei: Den Sociale Ankestyrelse Dagpengeudvalget (Sozialbeschwerdeamt Tagegeldausschuss), Amaliegade 25, P.O. Box 3061, 1021 Kopenhagen K.4.DeutschlandDer beiliegende Verwaltungsakt wird rechtskräftig, wenn Sie nicht innerhalb von drei Monaten nach seiner Bekanntgabe schriftlich bei demnachstehend aufgeführten deutschen Träger Widerspruch erheben:Bezeichnung: …………………………………………………………………………………………………………………………….…..…Anschrift:…………………………………………………………….……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….5. EstlandWenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen bei der Eesti Haigekassa, Lembitu 10, Tallinn10114, Widerspruch einlegen.6. GriechenlandFalls Sie mit der beiliegenden Mitteilung nicht einverstanden sind können Sie binnen 30 Tagen nach Erhalt derselben Widerspruch einlegen bei:Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………….……….Anschrift:………………………………………………………….……………………………………………………….……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..7. SpanienGegen den beiliegenden Bescheid können Sie binnen 30 Werktagen nach seiner Zustellung bei nachstehendem Träger Widerspruch einlegen:Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………….………...Anschrift:………………………………………………………….……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………8.FrankreichFalls Sie die vorliegende Entscheidung anfechten wollen, müssen Sie innerhalb von zwei Monaten nach Erhalt dieser Mitteilung Widerspruchbeim leitenden Arzt der nachgenannten Caisse primaire d'assurance-maladie (Krankenkasse) einlegen:Bezeichnung: …………………………………………………………………………………………………………………………….……...Anschrift:…………………………………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...9. IrlandFalls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie beim Social Welfare Appeals Office (Beschwerdeamt für Sozialfürsorge), D'Olier House,D'Olier Street, Dublin 2 ein Gesuch einreichen. Ein solches Gesuch ist binnen 21 Tagen nach Empfang dieses Bescheides einzureichen.

E 118 Anlage10. ItalienBeschwerde gegen INPS-Entscheidungen (Krankheit und Mutterschaft)Gegen INPS-Entscheidungen können Sie innerhalb von 90 Tagen nach Zustellung des betreffenden Bescheids Widerspruch beim zuständigenProvinzausschuss einlegen.Ferner können Sie innerhalb eines Jahres nach Zustellung der Ausschussentscheidung bzw. 90 Tage nach Einlegung des Widerspruchs, falls derAusschuss keine Entscheidung getroffen hat, vor Gericht klagen.Beschwerde gegen INAIL-Entscheidungen (Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten)Gegen INAIL-Entscheidungen können Sie der INAIL binnen 60 Tagen nach Erhalt des Ihnen zugestellten Bescheides mittels Einschreibens mitRückschein oder Zustellungsurkunde die Gründe mitteilen, derentwegen Sie den erhaltenen Bescheid für unzutreffend halten, wobei Sie im Falldauernder Arbeitsunfähigkeit die Entschädigungsmaßnahme näher angeben müssen, die sie für richtig halten, und in jedem Fall ein ärztlichesZeugnis beifügen, aus dem die Ihre Forderung berechtigenden Gründe ersichtlich sind.Erhalten Sie aufgrund Ihres Widerspruchs binnen 60 Tagen nach dessen Eingang keine Antwort oder ist die Antwort für Sie unbefriedigend, sokönnen Sie vor dem ordentlichen Gericht gegen die INAIL Klage erheben.Ihren Widerspruch können Sie unmittelbar bei der INAIL oder über den für Ihren Wohn- oder Aufenthaltsort zuständigen Träger einreichen.11. ZypernFalls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie gegen diesen binnen 15 Tagen vom Tage der Zustellung an beimMinister für Arbeit und Sozialversicherung Widerspruch einlegen. Falls Sie mit der Entscheidung des Ministers nicht einverstanden sind, könnenSie diese binnen 75 Tagen vom Tage der Zustellung an beim Supreme Court anfechten.12. LettlandFalls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind können Sie binnen eines Monats nach Erhalt desselben Widerspruch einlegenbei:Bezeichnung: …………………………………………………………………………………………………………………………….……..Anschrift:…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….13. LitauenWenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen eines Monats nach dessen Zustellung beim Ausschuss fürVerwaltungsstreitsachen Widerspruch einlegen.14. LuxemburgFalls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 40 Tagen nach Zustellung des Bescheides beim Conseilarbitral des assurances sociales (Schiedsausschuss der Sozialversicherungen) in Luxemburg eine Grundsatzbeschwerde einreichen.15. UngarnWenn Sie mit der beiliegenden Mitteilung nicht einverstanden sind, können Sie eine Entscheidung der zuständigen ungarischen Stellebeantragen (Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118). Der Widerspruch ist binnen 15 Tagen nach Zustellung des Bescheids des zuständigen Trägerseinzureichen.16. MaltaFalls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen nach dessen Zustellung beim Department ofSocial Security, Valletta, Widerspruch einlegen.17. NiederlandeFalls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb einer angemessenen kurzen Frist bei dem (in Feld2 oder 4 des Vordrucks E 118 bezeichneten) zuständigen niederländischen Träger einen beschwerdefähigen Bescheid anfordern, in dem die Rechtsbehelfe undRechtsbehelfsfristen angegeben sind.18. ÖsterreichWenn Sie mit dem beigefügten Bescheid (Vordruck E 118) nicht einverstanden sind, können Sie um eine Entscheidung des in Feld 2 oder 4 desgenannten Vordrucks angeführten zuständigen österreichischen Trägers ersuchen, der Sie dann die Belehrung über den zulässigen Rechtsbehelfentnehmen können.19. PolenFalls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie die für den Geschäftssitz des Arbeitgebers zuständige Stelle der„Zaklad Ubezpieczen Spolecznych — ZUS“ (Sozialversicherungsanstalt — ZUS) und — im Falle von Landwirten — die Regionalstelle der „KasaRolniczego Ubezpieczenia Spolecznego — KRUS“ (Sozialversicherungskasse für die Landwirtschaft — KRUS) um eine Entscheidung ersuchen.Diese Stelle erlässt den Bescheid über die Leistungsberechtigung und erteilt Ihnen Auskunft über die Möglichkeiten, dagegen Rechtsbehelfeeinzulegen.20. PortugalFalls Sie mit dem beigefügten Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie—bei Nichtanerkennung einer Arbeitsunfähigkeit innerhalb von acht Tagen nach Zustellung des Bescheids Widerspruch bei der „CommissãoInstaladora da Adminstração Regional de Saúde“ (Einrichtungsausschuss der Regionalgesundheitsverwaltung) einlegenoder—bei Abweisung eines Antrags auf Geldleistungen aus Verwaltungsgründen innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des BescheidsRechtsbehelf beim „Tribunal Administrative de Circulo“ (Bereichsverwaltungsgericht) einlegen. Falls Sie außerhalb Portugals wohnen,beträgt diese Frist vier Monate nach Zustellung des Bescheids.

E 118 Anlage21. SlowenienSollten Sie mit dem vorliegenden Bescheid nicht einverstanden sein, können Sie binnen 30 Tagen nach Zustellung des Bescheids beim Arbeits-und Sozialgericht in Ljubljana, Komenskega 7, Klage erheben.22. SlowakeiFalls Sie mit den Feststellungen nicht einverstanden sind und in dieser Sache noch keine Entscheidung ergangen ist, können Sie bei derzuständigen Zweigstelle der Sozialversicherung einen solchen Bescheid beantragen. Binnen 15 Tagen nach Erlass des Bescheids derörtlichen Zweigstelle können Sie bei der Hauptgeschäftsstelle der Sozialversicherung dessen Überprüfung beantragen. Der Bescheid derHauptgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt über Leistungen ist endgültig; Sie können jedoch binnen zwei Monaten nach Erlass desBescheids beim zuständigen Regionalgericht Klage gegen diesen einreichen.Gegen Entscheidungen der Hauptgeschäftsstelle der Sozialversicherung in anderen, nicht die Leistungen betreffenden Angelegenheiten könnenSie binnen 30 Tagen nach Erlass beim zuständigen Regionalgericht Klage auf Abänderung einreichen. Die Anschrift der Hauptgeschäftsstelle derSozialversicherungsanstalt ist: Sociálna poist'ovňa, ústredie, ul. 29. augusta č. 8–10, 813 63 Bratislava 1.23. FinnlandWenn Sie den beiliegenden Bescheid anfechten wollen, können Sie binnen 30 Tagen nach dessen Zustellung Widerspruch entweder bei demin Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführten finnischen Versicherungsträger oder bei dem ebenfalls in einem der genannten Felderangegebenen, Ihrem Wohnort am nächsten gelegenen Versicherungsträger einlegen.24. SchwedenSie können innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Bescheids Widerspruch bei dem in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführtenzuständigen schwedischen Träger einlegen. In dem Widerspruch ist darzulegen, warum Sie die Entscheidung für ungerechtfertigt halten.25. Vereinigtes KönigreichFalls Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 28 Tagen nach Zustellung des Bescheids beim PensionService (Rentenstelle), International Pension Centre (Internationales Rentenzentrum), Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne, bzw. bei derNothern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch (Agentur Soziale Sicherheit Nordirland, Abteilung Ausland), Belfast, Widersprucheinlegen.26. IslandWenn Sie den beiliegenden Bescheid anfechten wollen, können Sie beim Landessozialversicherungsamt in Reykjavik Widerspruch einlegen.27. Liechtensteina) Betreffend Krankenversicherung: Wenn Sie mit einer Entscheidung einer Krankenkasse nicht einverstanden sind, können Sie einenförmlichen Bescheid verlangen, der die Begründung und die Rechtsbehelfsbelehrung enthalten muss.Innerhalb von 60 Tagen nach Zustellung dieses förmlichen Bescheids können Sie ein Verfahren bei dem jeweiligen Gericht anstrengen.b) Betreffend Unfallversicherung: Wenn Sie mit dem Bescheid eines Unfallversicherers nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb vonzwei Monten nach seiner Zustellung bei dem betreffenden Unfallversicherer die Überprüfung seines Bescheids verlangen.Wenn Sie mit dem Bescheid eines Unfallversicherers nicht einverstanden sind, können Sie ebenfalls innerhalb von zwei Monaten nachseiner Zustellung ein Verfahren bei dem jeweiligen Gericht anstrengen. Dies gilt auch für die Entscheidung des Unfallversicherers zu demoben erwähnten Überprüfungsbegehren.28. NorwegenEin Widerspruch gegen einen norwegischen Bescheid muss dem in Feld 2 oder 4 des Vordrucks E 118 aufgeführten Träger binnen sechs Wochennach Zustellung des Bescheids übermittelt werden.29. SchweizWenn Sie mit dem beiliegenden Bescheid nicht einverstanden sind, können Sie binnen 30 Tagen nach dessen Zustellung beim Träger Widersprucheinlegen. Die Widerspruchsentscheidung enthält eine Belehrung über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen.

VERWALTUNGSKOMMISSIONFÜR DIE SOZIALE SICHERHEITDER WANDERARBEITNEHMERE 125(1)EINZELAUFSTELLUNG DER TATSÄCHLICHEN AUFWENDUNGENVerordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 36 Absätze 1 und 2; Artikel 63 Absatz 1; Artikel 87 Absatz 1Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 93 Absätze 1, 2, 4, 5; Artikel 105 Absatz 1Für jeden Sachleistungsberechtigten ist ein Vordruck auszufüllen.Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst drei Seiten.1.Rechnung Nr. ………………..für das 1. Halbjahrfür das 2. Halbjahrdes Rechnungsjahres 20 ……………2.An den zuständigen Träger2.1Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……2.2Kenn-Nr. des Trägers: ……………………….…………………………………………………………………………………………..….……2.3Anschrift: ……………………………………………………………………………………………..…………….……………….………………3.Sachleistungsberechtigter3.1Name(n) (2): ………………………………………………………………………..3.2Geburtsname(n) (falls abweichend): ……………………………………………………………………………………………………………3.3Vorname(n):Geburtsdatum:…………………………………………………………..…………………………………………………………..……………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...3.4Persönliche Kenn-Nr. (3):a) beim zuständigen Träger…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...b) beim forderungsberechtigten Träger………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3.5Der Versicherte istArbeitnehmerSelbständigerGrenzgänger (Arbeitnehmer)Grenzgänger (selbständig)Arbeitsloser4.Der oben genannten Person wurden Leistungen auf Grund des folgenden Dokuments gewährt:4.1Europäische Krankenversicherungskarte — Nummer: ……..…………………… Ablaufdatum: ……………………………………provisorische Ersatzbescheinigung für die Europäische Krankenversicherungskarte — Nummer: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ausgestellt am ………………………………………………… gültig vom …………………… bis ………………………………..…….Vordruck E …………., ausgestellt am …………………… gültig vom ………………………… bis ……………………….……….4.2Über die oben genannte Personwurde aufgrund des Antrags vom ……………………………………………………………………….. ein ärztliches Gutachten erstellt.

E 1255.Tatsächliche AufwendungenBetrag (4)5.1Für Sachleistungenvom …………………….bis ……………………….…………………………………………..wegen (5)KrankheitNichtarbeitsunfallArbeitsunfall oder Berufskrankheit5.2Ärztliche Behandlung……………………………………………………………..…………………………………………..5.3Zahnärztliche Behandlung……………………………………………………………..…………………………………………..5.4Arzneimittel……………………………………………………………..…………………………………………..5.5Krankenhausbehandlungvom …………………….bis ……………………….…………………………………………..vom …………………….bis ……………………….…………………………………………..5.6Sonstige Leistungen (6)……………………………………………………………..…………………………………………..……………………………………………………………..…………………………………………..5.7Sachleistungen insgesamt5.8Ärztliche Kontrollen (7)……………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………… ______________________________5.9Für Geldleistungenvom …………………….bis ……………………….………………………………………… ______________________________5.10Aufwendungen insgesamt============================-……………………………………………………………………………………………………………………………….………-------------------------------------6.Forderungsberechtigter Träger6.1Bezeichnung: ……………………………………………………………………………………………………………………………….………6.2Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………..………………………………………………………………………………………6.3Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….………….…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...6.4Stempel (8)6.5Datum: ……………………………………………………6.6Unterschrift:……………………………………………………………….7.Dem Träger des zuständigen Staates vorbehalten

ANMERKUNGEN(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark; DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien; SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.(2) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.(3) Wenn der Sachleistungsberechtigte ein aufgrund eines Vordrucks E 106 eingetragener Familienangehöriger ist, ist die persönliche Kenn-Nummer des Versicherten anzugeben.(4) In Landeswährung anzugeben.(5) Wenn der Vordruck für einen schweizerischen Träger bestimmt ist.(6) Die Art der Leistung ist anzugeben: Geburtshilfe, Zahnersatz, orthopädische Prothesen, Thermalkur, Krankenwagen, ergänzende Diagnosemaßnahmen usw.(7) Angabe der Art der durchgeführten ärztlichen Kontrollen oder der erstellten ärztlichen Gutachten.(8) Ein elektronisch übermittelter und signierter Vordruck muss nicht gestempelt werden.

VERWALTUNGSKOMMISSIONFÜR DIE SOZIALE SICHERHEITDER WANDERARBEITNEHMERE 126(1)ERSTATTUNGSSÄTZE FÜR SACHLEISTUNGENVerordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer i; Artikel 22 Absatz 3; Artikel 22 Buchstabe a; Artikel 31 Buchstabe a; Artikel 34 Buchstabe a;Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 34Der zuständige Träger füllt Teil A des Vordrucks aus und sendet zwei Ausfertigungen entweder unmittelbar oder über die Verbindungsstelle anden aushelfenden Träger im Land des vorübergehenden Aufenthalts des Versicherten. Dieser Träger füllt Teil B des Vordrucks aus und reicht eineAusfertigung an den zuständigen Träger zurück.Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Der Vordruck umfasst zwei Seiten.A. Anfrage1. Träger, an den der Vordruck gerichtet wird (2)1.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……1.2 Kenn-Nr. des Trägers: ............................................................................................................................................................................1.3 Anschrift: ……………………………………………………………………………………………………………………….……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...2. Anspruchsberechtigter2.1 Name(n) (3):2.2 Geburtsname(n) (falls abweichend):………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….2.3Vorname(n):……………………………………………………………………………Geburtsdatum:………………………………………………………..……………..…..2.4 Persönliche Kenn-Nr.:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...2.5Die betreffende Person ist/war:ArbeitnehmerSelbständigerGrenzgänger (Arbeitnehmer)Grenzgänger (selbständig)Arbeitsloser3. Familienangehöriger des Anspruchsberechtigten, wenn jener die Sachleistungen erhalten hat:3.1 Name(n) (3): ……………………………......................................................................................................……………………………........3.2 Vorname(n): .................................................................................................. Geburtsdatum: ........................................................3.3 Persönliche Kenn-Nr.: ……………………………………………………………………………………………………………………………….4. Die oben genannte Person hat4.1 während eines Aufenthalts in ……………………………………………………………………. (Land)4.2 in ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (Ort)4.3 die Kosten für die erforderliche Behandlung wegen ………………………………………………………………. selbst verauslagt.5. Wir bitten Sie, auf den beigefügten Quittungen für jede in diesen Quittungen angegebene Leistung die Beträge einzutragen, die denBetreffenden nach den Gebührensätzen aufgrund Ihrer Gebührenordnung erstattet werden könnten. Nur für Luxemburg ist auch dieHöhe der vom Versicherten zu übernehmenden Selbstbeteiligung anzugeben.6. Beiliegend …………………………. Quittungen.

E 1267. Zuständiger Träger7.1 Bezeichnung: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……7.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………..………………………………………………………………………………………7.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...7.4 Stempel7.5 Datum: ……………………………………………………7.6 Unterschrift:……………………………………………………………….B. Mitteilung8. Beiliegend ………………….… Quittungen mit den erbetenen Gebührensätzen.9.ErstattungsbetragKeine Erstattung10. Bemerkungen ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..11. Träger des Aufenthaltsorts11.1 Bezeichnung: ……………………………………………………………………………………………………………………………….….……11.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………..………………………………………………………………………………………11.3 Anschrift: ………………………………………………………………….……………………………………………………….…….………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...11.4 Stempel11.5 Datum: ……………………………………………………11.6 Unterschrift:……………………………………………………………….ANMERKUNGEN(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien;SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen; CH = Schweiz.(2) Ist der Träger, der die Sachleistungen hätte gewähren müssen, unbekannt, so kann der Vordruck an die Verbindungsstelle des Aufenthaltslandes gerichtet werden, und zwar:inBelgien: an das „Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité — INAMI“ (Staatliche Anstalt für Kranken- und Invaliditätsversicherung), Brüssel;in derTschechischen Republik: an das „CMU“ (Zentrum für internationale Erstattungen), Prag;inDänemark: an das „Indenrings- og Sundhedsministeriet“ (Ministerium für innere Angelegenheiten und Gesundheit), Kopenhagen;inDeutschland: an die „Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung — Ausland (DVKA)“, Bonn;inEstlandan die „Eesti Haigekassa“ (Estnische Krankenkasse);inGriechenland: an die Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA); bei Seeleuten an die Rentenkasse der Seeleute (NAT);inSpanien: an das „Instituto Nacional de la Seguridad Social“ (Landesanstalt für die soziale Sicherheit), Madrid;inFrankreich: an das „Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)“ (Zentralstelle für europäischeund internationale Verbindungen im Bereich der sozialen Sicherheit), Paris;inIrland: an das „Department of Health“ (Gesundheitsministerium), Dublin;inItalien: an das „Ministero della salute“ (Gesundheitsministerium), Rom;inZypern:an das Υπουργείο Υγείας (Gesundheitsministerium), 1448 Lefkosia);inLettland: an die „Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra“ (Staatliche Anstalt für die Krankenpflichtversicherung, Riga;inLitauen: an den „Valstybinė ligonių kasa“ (Staatlicher Patientenfonds), Vilnius;inLuxemburg: an die „Union des caisses de maladie“ (Vereinigung der Krankenkassen), Luxemburg;inUngarn: an die „Országos Egészségbiztositási Pénztár“ (Staatliche Krankenversicherung), Budapest;inMalta: an die „Entitlement Unit“, Ministry of Health (Anspruchsabteilung, Ministerium für Gesundheit), 23 St. John Street, Valletta;in denNiederlanden: an die „Agis Zorgverzekeringen“, Utrecht;inÖsterreich: an den „Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger“, Wien;inPolen: an den Narodowy Fundusz Zdrowia (Nationaler Gesundheitsfonds), Warschau;inPortugal: an das „Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social“ (Ministerium für internationaleBeziehungen und Abkommen über soziale Sicherheit), Lissabon;inSlowenien: an die „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije-Direkcija“ (Krankenversicherungsbehörde Sloweniens — Direktion),Ljubljana;in derSlowakei: an die „Úrad pre dohl'ad nad zdravotnou starostlivost'ou(Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen), Bratislawa;

inFinnland: an die „Kansaneläkelaitos“ (Sozialversicherungsanstalt), Helsinki;inSchweden: an das „Riksförsäkringsverket“ (Landesversicherungsamt), Stockholm;inIsland: an die „Tryggingastofnun rikisins“ (Landesanstalt für soziale Sicherheit), Reykjavik;inLiechtenstein: an das Amt für Volkswirtschaft, Vaduz;inNorwegen: an das „Rikstiygdeverket“ (Landesversicherungsamt), Oslo;in derSchweiz:an die „Institution commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG — Instituzione commune LAMal“. Solothurn.(3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.

VERWALTUNGSKOMMISSIONFÜR DIE SOZIALE SICHERHEITDER WANDERARBEITNEHMERE 127(1)EINZELAUFSTELLUNG DER MONATSPAUSCHBETRÄGEVerordnung (EWG) Nr. 1408/71: Artikel 36 Absätze 1 und 2Verordnung (EWG) Nr. 574/72: Artikel 94; Artikel 95Der Träger des Wohnorts fertigt diese Aufstellung für ein volles Kalenderjahr an; er sendet sie über den zur Durchführung des Artikels102 Absatz 2 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 bezeichneten Träger an den zuständigen Träger.Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Bitte nur auf den punktierten Linien schreiben. Für jeden Rentenberechtigten und fürjeden Familienangehörigen eines Rentners wird getrennt je ein Vordruck ausgefüllt.1.Aufstellung Nr. …………………………………………………………… für das Rechnungsjahr 20 ………………………………………………(2)2. Zuständiger Träger2.1 Bezeichnung: …………………………………………………………………………………………………………………………………2.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………………………………………………………………………………………2.3 Anschrift: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Der Sachleistungsanspruch wurde erworben durch den3. Arbeitnehmer RentenberechtigtenSelbständigen3.1 Name(n)(3): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………3.2 Geburtsname(n) (falls abweichend): ……………………………………………………………………………………………………………3.3 Vorname(n): Geburtsdatum:……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………3.4 Persönliche Kenn-Nr. beim zuständigen Träger:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3.5 Persönliche Kenn-Nr. beim forderungsberechtigten Träger:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4. Diese Einzelaufstellung betrifft4.1 die Familie der in Feld 3 genannten Person, wohnhaft unter folgender Anschrift: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4.2 den in Feld 3 genannten und unter folgender Anschrift wohnenden Rentenberechtigten: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4.3 den nachstehend genannten Familienangehörigen des in Feld 3 genannten Rentenberechtigten:den nachstehend genannten Familienangehörigen der in Feld 3 genannten Person(4):4.3.1 Name(n)(3): ………………………………………………………………………………………………………………………………………4.3.2 Vorname(n): Geburtsdatum………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………4.3.3 Anschrift ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4.3.4 Persönliche Kenn-Nr. beim zuständigen Träger…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4.3.5 Persönliche Kenn-Nr. beim forderungsberechtigten Träger……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E 1275. Der Anspruch der Familienangehörigen des genannten Versicherten bzw. des genannten Rentenberechtigten und seinerFamilienangehörigen auf Sachleistungen wurde von Ihnen mit VordruckE ……………………………… vom ………………………………………………… (Datum) bescheinigt6. Für den Zeitraum, für den dieser Anspruch bestand(vom ……………………………… bis …………………………………),6.1 beträgt die Zahl der Monatspauschbeträge …………………………………………………………………………………………………………6.2 je Familie, unabhängig von der Zahl der Familienmitglieder, unter Anwendung eines Einheitssatzesje Rentenberechtigten bzw. dessen Familienangehörige — für jeden ein individueller Vordruck E 127, unter Anwendung desgleichen Satzes für den Rentenberechtigten und die Familienangehörigenpro Kopf(4)7. Forderungsberechtigter Träger7.1 Bezeichnung: …………………………………………………………………………………………………………………………………7.2 Kenn-Nr. des Trägers: ……………………………………………………………………………………………………………………………7.3 Anschrift: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………7.4 Stempel (5) 7.5 Datum: ……………………………………………………7.6 Unterschrift:……………………………………………………………………………………ANMERKUNGEN(1) Kennbuchstaben des Landes, dessen Träger den Vordruck ausfüllt: BE = Belgien; CZ = Tschechische Republik; DK = Dänemark;DE = Deutschland; EE = Estland; GR = Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; IT = Italien; CY = Zypern; LV = Lettland;LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Niederlande; AT = Österreich; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slowenien;SK = Slowakei; FI = Finnland; SE = Schweden; UK = Vereinigtes Königreich; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norwegen;CH = Schweiz.(2) Kalenderjahr, in dem die Leistungen gewährt wurden.(3) Es ist der volle Name in der Reihenfolge der standesamtlichen Eintragung anzugeben.(4) Wenn es sich um ein besonderes System von Pauschbeträgen handelt.(5) Ein elektronisch übermittelter und unterzeichneter Vordruck muss nicht gestempelt werden.



( 1 ) ABl. L 149 vom 5.7.1971, S. 2.

( 2 ) ABl. L 74 vom 27.3.1972, S. 1.

( 3 ) ABl. L 209 vom 25.7.1998, S. 1.

( 4 ) ABl. L 38 vom 12.2.1999, S. 1.

( 5 ) ABl. L 244 vom 19.9.1994, S. 22.

( 6 ) ABl. L 195 vom 11.7.1998, S. 37.