ANHANG
FORMULAR FÜR ANTRÄGE AUF PROZESSKOSTENHILFE IN EINEM ANDEREN MITGLIEDSTAAT DER EUROPÄISCHEN UNION
ANLEITUNG
1. Bitte lesen Sie diese Anleitung sorgfältig durch, bevor Sie das Antragsformular ausfüllen.
2. Alle in diesem Formular verlangten Angaben müssen erteilt werden.
3. Ungenaue, unzutreffende oder unvollständige Angaben können die Bearbeitung Ihres Antrags verzögern.
4. Falsche oder unvollständige Angaben in diesem Antrag auf Prozesskostenhilfe können negative Rechtsfolgen haben, d. h., der Antrag kann abgelehnt werden oder Sie können strafrechtlich verfolgt werden.
5. Bitte fügen Sie alle Unterlagen zur Stützung Ihres Antrags bei.
6. Dieser Antrag lässt Fristen für die Einleitung eines Gerichtsverfahrens oder Einbringung eines Rechtsmittels unberührt.
7. Bitte datieren und unterzeichnen Sie den ausgefüllten Antrag und senden Sie ihn an folgende Behörde:
7.a Sie können Ihren Antrag an die zuständige Übermittlungsbehörde des Mitgliedstaats senden, in dem Sie Ihren Wohnsitz haben. Diese Behörde wird Ihren Antrag dann an die zuständige Behörde des betreffenden Mitgliedstaats weiterleiten. Wenn Sie diese Option wählen, geben Sie bitte Folgendes an:
Name der zuständigen Behörde Ihres Wohnsitzmitgliedstaats:
Anschrift:
Telefon/Fax/E-Mail:
7.b Sie können diesen Antrag direkt an die zuständige Behörde eines anderen Mitgliedstaats senden, wenn Sie wissen, welche Behörde zuständig ist. Wenn Sie diese Option wählen, geben Sie bitte Folgendes an:
Name der Behörde:
Anschrift:
Telefon/Fax/E-Mail:
Verstehen Sie die Amtssprache oder eine der Amtssprachen dieses Mitgliedstaats? JA NEIN
Wenn dies nicht der Fall ist, in welchen Sprachen kann sich die zuständige Behörde mit Ihnen für die Zwecke der Prozesskostenhilfe verständigen?
A. Angaben über die Person, die Prozesskostenhilfe beantragt
A.1 Geschlecht: männlich weiblich
Nachname und Vorname (gegebenenfalls Firmenname):
Datum und Ort der Geburt:
Staatsangehörigkeit:
Nummer des Personalausweises:
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
A.2 Gegebenenfalls Angaben über die Person, die den Antragsteller vertritt, wenn dieser minderjährig oder nicht prozessfähig ist:
Nachname und Vorname:
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
A.3 Gegebenenfalls Angaben über den Rechtsbeistand des Antragstellers (Rechtsanwalt, Prozessbevollmächtigter usw.):
im Wohnsitzmitgliedstaat des Antragstellers:
Nachname und Vorname:
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
in dem Mitgliedstaat, in dem die Prozesskostenhilfe gewährt werden soll:
Nachname und Vorname:
Anschrift:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
B. Angaben über die Streitsache, für die Prozesskostenhilfe beantragt wird
Bitte fügen Sie Kopien etwaiger Unterlagen zur Stützung Ihres Antrags bei.
B.1 Art der Streitsache (z. B. Scheidung, Sorgerecht für ein Kind, Arbeitsverhältnis, handelsrechtliche Streitsache, Verbraucherstreitigkeit):
B.2 Streitwert, wenn der Gegenstand der Streitsache in Geld ausgedrückt werden kann, unter Angabe der Währung:
B.3 Beschreibung der Umstände der Streitsache unter Angabe von Ort und Datum sowie etwaiger Beweise (z. B. Zeugen):
C. Angaben zum Verfahren
Bitte fügen Sie Kopien etwaiger Unterlagen zur Stützung Ihres Antrags bei.
C.1 Sind Sie Kläger oder Beklagter?
Beschreiben Sie Ihre Klage oder die gegen Sie erhobene Klage:
Name und Kontaktangaben der Gegenpartei:
C.2 Etwaige Gründe für eine beschleunigte Behandlung dieses Antrags, z. B. Fristen für die Einleitung eines Verfahrens:
C.3 Beantragen Sie Prozesskostenhilfe in vollem Umfang oder nur teilweise?
Wenn Sie nur teilweise Prozesskostenhilfe beantragen, geben Sie bitte an, auf welchen Teil sich diese erstrecken soll:
C.4 Die Prozesskostenhilfe wird beantragt für:
vorprozessuale Rechtsberatung
Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines außergerichtlichen Verfahrens
Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines geplanten Gerichtsverfahrens
Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines laufenden Gerichtsverfahrens. In diesem Fall sind anzugeben:
Nummer der Rechtssache:
Datum der Verhandlungen:
Bezeichnung des Gerichts:
Anschrift des Gerichts:
Beistand und/oder Vertretung im Rahmen eines Rechtsstreits über eine bereits ergangene gerichtliche Entscheidung? In diesem Fall sind anzugeben:
Name und Anschrift des Gerichts:
Datum der Entscheidung:
Art des Rechtsstreits:
Rechtsbehelf gegen die Entscheidung
Vollstreckung der Entscheidung
C.5 Angabe der voraussichtlichen Zusatzkosten aufgrund des grenzüberschreitenden Bezugs der Rechtssache (z. B. Übersetzungen, Reisekosten):
C.6 Verfügen Sie über eine Versicherung oder sonstige Rechte und Ansprüche, die eine Gesamt- oder Teilabdeckung der Prozesskosten bieten könnten? Wenn ja, machen Sie bitte nähere Angaben dazu:
D. Familiäre Situation
Wie viele Personen leben mit Ihnen im selben Haushalt?
In welchem Verhältnis stehen diese zu Ihnen (dem Antragsteller):
Nachname und Vorname
Verhältnis zum Antragsteller
Geburtsdatum (bei Kindern)
Ist diese Person vom Antragsteller finanziell abhängig?
Ist der Anstragsteller von dieser Person finanziell abhängig?
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
ja/nein
Ist eine Person, die nicht mit Ihnen im selben Haushalt lebt, von Ihnen finanziell abhängig? Wenn ja, machen Sie bitte folgende Angaben:
Nachname und Vorname
Verhältnis zum Antragsteller
Geburtsdatum (bei Kindern)
Sind Sie von einer Person, die nicht in Ihrem Haushalt lebt, finanziell abhängig?
Wenn ja, machen Sie bitte folgende Angaben:
Nachname und Vorname
Verhältnis zum Antragsteller
E. Finanzielle Situation
Bitte erteilen Sie alle Angaben Sie selbst betreffend (I), über Ihren Ehegatten oder Partner (II), Personen, die von Ihnen finanziell abhängig sind und mit Ihnen im selben Haushalt leben (III), oder Personen, von denen Sie finanziell abhängig sind, die mit Ihnen im selben Haushalt leben (IV).
Wenn Sie andere Finanzmittel als Unterhalt von einer Person bekommen, von der Sie finanziell abhängig sind und mit der Sie nicht im selben Haushalt leben, geben Sie diese Mittel unter „Sonstiges Einkommen“ in E.1 an.
Wenn Sie andere Finanzmittel als Unterhalt an eine Person zahlen, die von Ihnen finanziell abhängig ist und nicht mit Ihnen im selben Haushalt lebt, geben Sie diese Mittel unter „Sonstige Ausgaben“ in E.3 an.
Fügen Sie entsprechende Unterlagen wie Ihre Einkommenssteuererklärung, eine Bestätigung über Ihren Anspruch auf staatliche Leistungen usw. bei.
Bitte geben Sie in der nachstehenden Tabelle an, auf welche Währung die Beträge lauten.
E.1 Angaben über das durchschnittliche Monatseinkommen
I. Antragsteller
II. Ehegatte oder Partner
III. Abhängige Personen
IV. Personen, die den Antragsteller unterstützen
Bezüge
Gewinn aus Geschäftstätigkeit
Pensionszahlungen
Unterhaltszahlungen
Angabe staatlicher Zahlungen:
Angaben:
1. Familien- und Wohnungsbeihilfe
2. Arbeitslosengeld und Sozialhilfe
Einkommen aus Kapitalvermögen (aus beweglichem Vermögen und Immobilien)
Sonstiges Einkommen
GESAMT
E.2 Vermögen
I. Antragsteller
II. Ehegatte oder Partner
III. Abhängige Personen
IV. Personen, die den Antragsteller unterstützen
Immobilien, die als ständiger Wohnsitz genutzt werden
Sonstige Immobilien
Grundbesitz
Spareinlagen
Aktien
Kraftfahrzeuge
Sonstiges Vermögen
GESAMT:
E.3 Monatliche Ausgaben
I. Antragsteller
II. Ehegatte oder Partner
III. Abhängige Personen
IV. Personen, die den Antragsteller unterstützen
Einkommenssteuer
Sozialversicherungsbeiträge
Kommunalsteuern
Hypothekenzahlung
Miet- und Wohnungskosten
Schulgebühren
Kosten für die Obsorge für Kinder
Schuldenzahlung
Kreditrückzahlung
gesetzlich vorgeschriebene Unterhaltszahlungen
Sonstige Ausgaben
GESAMT
Ich erkläre, dass die Angaben richtig und vollständig sind, und verpflichte mich, der Antrag prüfenden Behörde etwaige Änderungen meiner finanziellen Situation unverzüglich mitzuteilen.
Ort und Datum:
Unterschrift: